08-01_居家养老服务申请暨审批表.docVIP

附件居家养老服务申请暨审批表姓 名 ? 性别 ? 民族 ? 有无传染病史 ? 身份证号 低保证号 家庭人口 家庭住址 身体状况 家庭总收入 元/月 社会救济 元/月 联系电话 申请服务内容及对服务员的要求： ???? ? 申请人签字： 　　　　 年 月 日 社区居家养老服务评估小组意见 社区居委会意见 街道办事处意见 区民政局意见 资助服务 小时/月 资助标准 元/ 小时 经办人： 负责人签字： 年 月 日 资助服务 小时/月 资助标准 元/ 小时 经办人： 单位（章） 年 月 日 资助服务 小时/月 资助标准 元/ 小时 经办人： 单位（章） 年 月 日 资助服务 小时/月 资助标准 元/ 小时 经办人： 单位（章） 年 月 日 备注：1. 享受服务的老年人必须真实地填写此表，如因服务内容、住址等情况填写不实造成双方矛盾，终止合同。 2. 凡有传染病的用户，服务员有权拒绝服务，如隐瞒实情，终止合同。 3. 此表一式三份。 附件2： 编 号： 　　 填表时间： 年 月 日 姓名 ? 性别 ? 身份 证号 ? 民族 ? 照 片 文化 程度 ? 原工作 单 位 体检 情况 家庭 住址 ? 联系电话 ? 再就业优惠证号? 家 庭 人 口 家庭收入 元/月 家庭主要成员情 况 培 训 记 录 ? 培训合格证号 技术等级情况 附：①身份证复印件； ②再就业优惠证复印件； ③体检报告复印件； ④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。 附件3：居家养老服务合同 甲方：（用户）姓名 身份证号： 乙方： 社区 一、甲方的权利和义务： 1. 甲方要求乙方派遣服务员提供 　 服务，自 年 月 日开始，每周工作 　天，每天工作 　小时。 2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。 3. 甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。 4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。 5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。 6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。 二、乙方的权利和义务： 1. 乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。 2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。不迟到、不早退，努力完成服务项目。 3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。 4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。 5. 乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。 6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。 7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。 8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。 三、本合同一式两份。 甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。 四、解除合同 1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发现其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。 2. 甲乙双方若发现对方未履行合同约定? 年 月 日 附件4： 服务员承诺书 1. 必须实事求是地向户主提供其详细资料。 2. 每天服务结束时，如实填写《服务情况回单》中的有关内容，并按规定时间交社区居家养