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餐饮服务许可证变更申请书 申 请 人： 申请日期： 重庆市食品药品监督管理局璧山县分局 制 餐饮服务许可审批及待审批信息 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 单位名称 法定代表人/负责人或业主 经营地址 经营场所面积(㎡) 类别 备注 经济性质 固定资产（万元） 职工人数 体检人数 联 系 人 联系电话 原许可证号 邮 编 类 别 包 括 □特大型餐馆、□大型餐馆、□中型餐馆、□小型餐馆、□快餐店、□饮品店、□小吃店、□食堂、□集体用餐配送单位 申报材料真实性自我保证声明 申请人保证：本申请表填写的内容及所附资料真实、合法，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 　　　　　　　　　　　　　　　　声明人（签字或盖章）： 　　　　　　　　　　　 年 月