表1 医疗机构申请登注册书样例.doc

附表5 医疗机构申请执业登记注册书 (示范文本) 设置单位 xxx医院 （章） 组建负责人 xxx （章） 登 记 号 0 0 3 1 5 0 1 1 0 1 0 4 2 1 0 1 1 2 （医疗机构代码） 申请日期 x年 x月 x日 批准文号 x字（x）第 x号 中华人民共和国卫生部制 附表5—2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 xxx医院 开业日期x年x月 登记号（医疗机构代码）0 0 3 1 5 0 1 1 0 1 0 4 2 1 0 1 1 2 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （1） 隶 属关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 （ 2 ） 主管单位名称 xxx卫生局 服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ 1） 医疗机构地址 北京市x区x街x号 电话 xxxxxxxx 传真 xxxxxxxx 邮政编码1 0 0 0 2 7 法定代表人 姓名 xxx 性别 √ 男□女 主要负责人 姓名 xxx 性别 √ 男□女 出生年月xx年x月x日专业 临床 出生年月x年x月x日专业 临床 职务 院长 职称 xx医师 职务 院长 职称 xx医师 最高学历 大学本科 最高学历 大学本科 占地面积 xxxm2 建筑 面积 xxxm2 建筑面积中 业务用房方面 xxxm2 资金总计xxx万元 固定资金xxx万元 流动资金xxx万元 服务方式 √门诊 √急诊 √住院 □家庭病房 √巡诊 □其他 床位数 xxx张 牙科椅数 xx张 备注 附表5—3—1 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □05.04 优生学专业 □05.05 生育健康与不育症专业 □02. 全科医疗科 □05.06 其他 □03 内科 □03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健科 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健科 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健科 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养卫生专业 □03.07 内分泌专业 □06.06 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07. 儿科 □03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业 □03.11 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □07.06 小儿肾病专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □07.07 小儿血液病专业 □04.01.03 小肠移植项目 □07.08 小儿神经病学专业 □04.02 神经外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.03 骨科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □07.12 其他 □04.05 胸外科专业 □04.05.01 肺脏移植项目 □08. 小儿外科 □04.06 心脏大血管外科专业 □08.01 小而普通外