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建设港口危险货物作业场所 申请表 申请人名称______________ _ _（盖章） 申请日期 年 月 日 海 南 省 港 航 管 理 局 制 ? 填 写 说 明 一、请用钢笔或水笔填写本申请表，字迹清晰端正，可从网上下载后打印（海南省政务服务中心WWW.，点击：进驻单位—省交通厅—网上办事—表格下载，用A4纸）。 二、填写“申请类型”和“建设项目”，请在所选择项目后的空格内打“√”。 三、“可通航船舶等级”是指该通航水域最大通行船舶等级。 四、“码头结构形式”是指拟建码头的结构、长度和宽度。 五、“周边环境”是指拟建危险货物作业场所与相邻单位、水厂、桥梁、道路、航道等公共设施及构筑物的距离，建设码头和锚地的，还应填写与上、下游泊位间的距离。 六、“与人口密集区和港口客运设施的距离”是指与客运站、居住区、商业区等人口较为集中的地区的距离，以米为计量单位。 七、“申请说明”是指申请人对已具备申请条件情况的自述、对申请内容的补充说明以及认为需要说明的其他事项。 八、“附件名称”是指申请时提交的材料名称。 申请人名称 ? 申请人地址 ? 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 传 真 ? E-mail地址 ? 申 请 类 型 新建□ 改建 □ 扩建 □ 建 设 项 目 码 头□ 仓 库 □ 集装箱堆场□ 散货堆场 □ 储 罐 □ 锚 地 □ 建设项目地址 通航水域名称 可通航船舶等级 码头结构形式 码头前沿水深 周 边 环 境 与人口密集区和港 口客运设施的距离 申请说明 （如页面不够，请另附页） 附件名称 1.《建设港口危险货物作业场所申请表》（3份）；□ 2.建设项目可行性研究报告2份和相应电子报1份；□ 3.《安全预评价报告》2份及相应电子版1份和安全监督管理部门的批文2份；□ 申请人（盖章） 年 月 日 示范文本： 申请人名称 ?海南***有限公司 申请人地址 ?海南海口市***路***小区***房号 邮政编码 ****** 法定代表人 ?*** 联系人 *** 联系电话 6******* 传 真 ?6******* E-mail地址 ?***@163.com 申 请 类 型 新 建 √ 改 建 □ 扩 建 □ 建 设 项 目 码 头 √ 仓 库 □ 集装箱堆场 √ 散货堆场 □ 储 罐 □ 锚 地 □ 建设项目地址 海南海口市***路***港区 通航水域名称 *** 可通航船舶等级 *** 码头结构形式 重力式 码头前沿水深 10米 周 边 环 境 符合国家有关实施卫生除害处理专用场所与人口密集区和港口客运设施等公共设施及构筑物的距离的规定和标准。 与人口密集区和港 口客运设施的距离 500米 申请说明 1.符合港口总体规划。 2.符合国家有关危险货物作业场所与人口密集区和港口客运设施等公共设施及构筑物的距离的规定和标准。 3.符合国家有关安全生产、消防和环境保护的要求。 4.对涉及石油化工码头及罐（库）区、港口危险货物装卸码头及库场、构成重大危险源的港内加油站以及生产用燃料油储存库等危险性作业场所的建设，进行了安全预评价。 附件名称 1.建设港口危险货物作业场所申请书》（3份）； √ 2.建设项目可行性研究报告2份和相应电子报1份； √ 3.《安全预评价报告》2份及相应电子版1份和安全监督管理部门的批2份； √ 申请人（盖章） 年 月 日