培训课件_心肌梗塞之诊治.ppt

急性心梗治疗3之介入 ①直接PTCA：如有条件可作为首选治疗。适应证：ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死；心肌梗死并发心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证；无ST段抬高的心肌梗死，但狭窄严重，血流≤TIMIⅡ级；发病12小时以上者不宜行该治疗。 ②支架置入术：可以对PTCA的患者实行该方法。 ③补救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影显示血流≤TIMIⅡ级，宜实行补救性PCI。 ④溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功，可在7～10天后行冠状动脉造影及PCI。 急性心梗治疗3之溶栓 目标：尽早开通梗死相关冠状动脉；尽可能挽救濒死心肌，限制梗死面积，保存左室功能；降低死亡率，改善远期预后；预防缺血或梗死再发。 适应证：心电图至少两个以上相邻导联出现ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病＜12小时，年龄＜75岁；ST段抬高心肌梗死患者＞75岁，可以谨慎进行溶栓治疗；ST段抬高心肌梗死起病12～24小时，仍然有胸痛及ST段抬高者。 常用的溶栓药物：链激酶（SK）；尿激酶（UK）；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。 急性心梗治疗3之溶栓 禁忌证：近1年内的脑血管意外；3周内进行过大手术或严重外伤或分娩；2～4周有活动性内脏出血或溃疡病出血；2周内穿刺过不能压迫止血的大血管；疑有或确诊有主动脉夹层；头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸形；正在使用治疗剂量的抗凝剂或有出血倾向者；重度未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重的高血压病史；2～4周内有心肺复苏史。 溶栓疗效评价：冠状动脉造影直接观察。 急性心梗治疗3之溶栓 临床再通的标准：A.开始给药后2小时内，缺血性胸病缓解或明显减轻。B.开始给药后2小时内，心电图相应导联升高的ST段比用药前下降≥50%。C.开始给药后2～4小时内出现再灌注心律失常，各种快速缓慢心律失常均可出现，最为常见的一过性非阵发性室性心动过速。D.CK-MB的峰值前移到距起病14小时以内。但单有“a”“c”不能判断为再通。 急性心梗治疗4之消除心律失常 （1）一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10min重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持，稳定后改用口服胺碘酮。 （2）发生心室颤动时，立即采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。 （3）对缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg肌肉或静脉注射。 （4）Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞时，伴有血流动力学障碍时，应做临时心脏起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。 （5）室上性快速心律失常可用洋地黄制剂、胺碘酮、维拉帕米、美托洛尔等药物治疗。 （6）急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是普鲁帕酮. 急性心梗治疗5之控制休克 （1）补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔嵌压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞18cmH2O，肺楔嵌压＞15～18mmHg，则应停止。右心室梗死的低血压状态可通过扩容得以纠正。 （2）应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺动脉楔嵌压和心排出量正常时，提示周围血管张力不足，可加用多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。两者可以合用，亦可选用多巴酚丁胺。 （3）应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔嵌压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有紫绀时，可试用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明，同时应严密监测血压。 （4）其他：休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心甙等。 急性心梗治疗6之心力衰竭 心肌梗死主要引起急性左心衰，药物选择以吗啡、利尿剂为主，也可使用血管扩张剂、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黄类药物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄类。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。 急性心肌梗死治疗7之其他治疗 （1）β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：若无禁忌证，应该早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可以改善其预后。 （2）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭发生率，降低死亡率。应该早期使用，从小剂量开始。 （3）抗凝疗法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗之后。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝状态者可考虑应用；有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用