培训课件_解读病历质控面临的新问题.pptVIP

三、上级医生查房记录 问题1.入院48小时内有副主任以上医师查房可否代替48小时内主治查房？ 答：如确缺主治医师，可以代替，否则不可代替。 问题2.一份病历中副主任医师一人兼住院、主治、主任三职是否应扣分，扣多少？ 答：部分医院如确因三级医师结构不健全（二三级医院一般不可以，如有这样的情况医院应改进），由副主任医师兼住院、主治、主任三职查房时，应根据规范对住院医师、主治医师的查房要求进行病历记录；如无主任查房，即由副主任医师（或医疗组长查房）代替。 3.每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这“周”如何取，是否从该患者入院开始往后推算？ 答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更高的标准。 四、日常病程记录 问题1.入院后连记三天和术后三天、及转科后连记三天等是否包括入院当天或手术当天，有争议，请明确。 答：入院后、术后、转科后连记三天，均包括当天。 问题2.主治医生为直接经管医生的出院是否可以不需上级医生签名？ 答：可以。 问题3.请明确何时需要书写交接班记录，是每一个轮转医师变动时还是医疗组长还是经治医师。 答：此处要求的交接班记录是指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写交接班记录。 五、有创诊疗操作记录 问题1.同一操作已签字，且签字时已经注明以后可能