培训课件_病历规范重要性及常用病历表格格式要求.ppt

* （2）术前病例讨论 一般手术术前在上级医师主持下进行术前讨论。 病情较重，手术难度较大及新手术、致残手术。手术前由科主任或副高级医师主持进行术前病例讨论。 重大手术，有纠纷隐患的手术、严重致残手术讨论必要时请有关领导（医务处、总值班、分管院长）参加。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务科研究审批。急诊抢救时，先口头报告，抢救结束后及时补办手续。 术前病例讨论书写格式.doc 15、病例讨论 * 16、麻醉访视（术前、术后） 手术病人拟实施麻醉前的必须做到术前、术后麻醉访视及风险评估。 另立单页记录。 格式 ：麻醉术前术后访视记录.doc * 17、手术安全核查及手术风险评估 三方核查，三步核对： 手术医师、麻醉医师、巡回护士 麻醉实施前、手术开始前、病人离室前 核查？病人身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术使用物品清点核对并记录。输血病人对血型、用血量。 三方确认签名 格式：手术安全核查和风险评估.doc * 18、麻醉记录 手术病人麻醉过程中的记录 格式：麻醉记录.doc * 19、手术记录 手术者在术后24小时内完成书写。 主要内容：患者的一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况记录。 手术者签名。 特殊情况下由第一助手书写，但必须主刀签名。 格式：手术记录.doc * 20、术后病程记录 术后由参加手术的医师即时完成术后首次病程记录。连续记录三天。 内容：手术时间，术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后特别注意观察的事项等。 * 21、知情同意书 手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、放化疗等在实施前必须签定知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字； 患者因病无法签字时，由其授权人签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时到场签字时，医疗机构负责人或者是授权的负责人签字。 * 22、医嘱——医学指令 长期医嘱 临时医嘱 医嘱内容、起始时间、停止时间，执行时间，医师、护士签名。 医嘱内容准确、清楚，每项医嘱一个内容，注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当用红色墨水标注“取消”字样并签名。电子病历直接打印。 * 长期医嘱、临时医嘱格式 * 23、出院记录 对患者整个住院过程诊疗情况的总结 出院记录在出院医嘱出具后24小时内完成 内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。 出院医嘱交待清楚，详细具体，出院用药，药名、剂量、用法、时间、注意事项等。 格式：出院记录.doc * 24、死亡记录和死亡病例讨论 死亡记录：患者死亡后24小时内完成。记录时间具体到分钟。 死亡病例讨论：患者死亡后一周内完成。主持人必须是科主任或副主任医师以上专业技术职称的。 内容：讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见，记录者签名。 格式： 死亡记录.doc 死亡病例讨论记录格式.doc * 五、病案管理与病历表格要求 * 1、病案管理 病案管理： 广 义 狭 义 狭义的病案管理：病案物理性质的管理：收集、整理、装订、编号、保管及提供服务等。 广义的病案信息管理：除了物质上的管理外，还要对病案进行卫生信息管理，即对病案记录内容进行加工，提炼出有价值的病案信息，进行科学的管理。包括：建立完整的索引系统、分类加工、分析统计、质量监控、向医务人员、医院管理人员及其他今信息使用人员提供高质量的卫生信息服务。 * 2、病案质量控制 病案质量控制包括：病案管理质量控制 病案书写内容质量控制 病案管理质量控制：病案管理工作各个流程进行质量控制，比如病案回收率，疾病分类编码的正确率等 病案书写内容质量控制：书写质量进行监控，从格式到内容进行全面监控，包括环节质量监控和终末质量监控。以环节质量监控为重点。 * 3、病案管理组织 设立专门的病案管理科，同时设立病案质量管理委员会。建立病案管理三络网络。 一级管理：科室主任、科住院总/科秘书、护士长、质控医师组成：基础管理，科主任第一责任人。 二级管理：医务处、质量管理处、病案科组织的督查小组。检查、反馈、整改、提高。 三级管理：病案质量管理委员会，分管院长为主任委员，各相关科室、科主任组成，日常工作设在病案管理科。每季度召开一次会议。 * 4、病历质量评定标准 病历质量评定标准： 出院病历质控标准为100分 甲级病历≥90分； 乙级病历>75分,<90分； 丙级病历≤75分； 一份病历中存在三个乙级病历条款应评定为丙级病历； 甲级、乙级病历为合格病历, 丙级病历为不合格病历。 门(急)诊