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胎儿监护 李志斌 陕西省妇幼保健院 胎儿监护的目的 发现胎儿缺氧以便及时进行干预 预防对胎儿造成永久性损害或胎儿死亡 胎儿监护内容 胎心监护 胎动计数 羊水量及性状 胎儿物理评分 超声检查胎儿血流情况 胎儿酸碱状态 胎心监护（ CEFM ）概述 电子胎心监护仪是利用超声多普勒原理及胎儿心电信号变化检测制成的监护仪器 实时反映胎心率基线及其与宫缩压力之间的关系 分为宫内监护（内监护）和腹壁监护（外监护） 目前，临床上把胎心监护作为估计胎儿宫内安危的依据。 使用CEFM的产妇指征 高血压疾患 糖尿病 心脏病 严重贫血或血红蛋白疾病 甲亢 肾脏疾病 使用CEFM的胎儿指征 多胎妊娠 宫内生长受限 早产（小于37周） 臀位 Rh同种免疫 使用CEFM的产科指征 引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 宫缩异常 颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血 胎心监护评估步骤 Determine Risk 风险确定 Contraction 宫缩 Baseline RAte 基线心率 Variability 变异 Accelerations 加速 Decelerations 减速 Overall Assessment 总体评估 风险确定 产前的危险因素 产中的危险因素 胎儿储备 产程进展 宫缩 监护 的方法 触诊 外监护探头 宫内压监护 类型和强度 适当 过度刺激（在15分钟内 7次） 基线 至少需要10分钟才可确定 正常：110～160bpm 在宫缩间测定 基线心率可受下列因素影响 早产 胎儿状态的改变 母体发热、位置改变、使用药物 基线 随着胎儿的成熟，平均胎心率减慢 孕16周，FHR平均160次/分 孕40周，FHR平均140次/分 约每周减少1次 妊娠晚期正常的胎心率120-160次/分 基线胎心活动—心动过缓 胎心率低于120次/分，持续15分钟以上 分级 轻度:FHR 100-119 次/分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无减速，通常认为无危险 中度:FHR 80-99 次/分 重度:FHR80 次/分 中重度提示胎儿先天性心脏病、心脏传导异常, 重度低氧血症 基线胎心活动—心动过速 胎心率在160次/分以上 轻度，FHR 160-180 次/分 重度，FHR 〉180 次/分 导致心动过速的因素 羊膜炎 胎儿窘迫 心律失常 药物 变异 正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心率的变异性 在打印纸上表现为程度不等的不规律性或变异性，称为基线变异 引起的原因是每次心跳时心率是有变化的 变异 正常：在基线上下10～15bpm 反应出正常的心血管功能和中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标 短期变异 指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）间的瞬时胎心率改变 是对两次心脏收缩时间间隔的估测 通过内监护头皮电极直接测得 外监护可产生人为的变异，特异性差 短期变异图形 图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔) 长期变异 描述在1分钟内因胎心率的摆动性致基线较大波动的次数 正常频率4-6次/分 长期变异图像 图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化 胎心率变异性的意义 基线变异性明显增加在临床不多见，意义不甚肯定 变异性减少常提示 缺氧/酸血症造成对CNS的损害 心肌缺氧胎儿睡眠周期 早产 先天异常(中枢神经系统) 伴发高危妊娠的因素时应高度警惕 药物 神经系统抑制剂 抗胆碱能药物/抗副交感药物 皮质激素 胎心率变异性分类-寂静型 基线平坦，摆动幅度0—5bpm， 提示严重缺氧 胎心率变异性分类-狭小型 摆动幅度6—10bpm，提示胎儿睡眠或受抑制 胎心率变异性分类-波浪型 动幅度11-25bpm，周期4-6次/分，正常足月胎儿的波型 胎心率变异性分类-突变型 摆动幅度25bpm 胎心率变异特殊类型-正弦波型 有规律的长程变异，而短程变异消失，有波浪型的基线，有较固定的摆动周期，幅度为5—15bpm。常见于血型不合，胎儿严重贫血，严重缺氧和酸中毒。 周期性胎儿心律 指宫缩引起的偏离基线的胎心律 类型 早期加速 早期减速 变异减速 晚期减速 延长减速 早期加速 随宫缩的出现，胎心率有相应的加速 FHR振幅15bpm，持续超过15秒 表明胎儿有良好的心血管系统交感神经反应 早期加速 早期减速 胎心率的减速与宫缩同时进行 宫缩达最高峰，胎心下降至最低点 宫缩结束后胎心率回到原水平 胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型 振幅不超过基线下40bpm，胎心率不低于100bpm 早期减速 早期减速 生理机制：先露部在宫缩时受压?颅内压改变?刺激迷走