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第五章 反应性关节炎 【概述】 反应性关节炎（Reactive arthritis, ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。因为与HLA-B27的相关性、关节受累的模式（非对称性，以下肢关节为主）以及可能累及脊柱，因此被归于脊柱关节病的范畴。它曾被称为Reiter 综合征（具有典型尿道炎、结膜炎和关节炎三联征者）、Fiessinger-Leroy综合征等，1969年Ahvonen首先将其命名为反应性关节炎，目前已被广泛采用。 本病有两种起病形式：性传播型和肠道型。前者主要见于20~40岁男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。后者男女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰阴性杆菌，包括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。 反应性关节炎的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数增加。滑膜的病理改变为非特异性炎症，韧带及关节囊附着点的炎症性病变是反应性关节炎病变活动的常见部位。本病多见于青年男性，国外的发病率在0.06%~1%不等，国内尚无这方面的统计数据报道。 【临床表现】 1. 全身症状：全身症状常突出，一般在感染后数周出现发热、体重下降、严重的倦怠无力和大汗。热型为中至高热，每日1~2个高峰，多不受退热药物影响，通常持续10~40天自发缓解。 2. 关节炎：首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1~6周，呈急性发病，多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴有关节周围炎症的腊肠样指（趾）。关节炎一般持续1~3个月，个别病例可长达半年以上。主要累及膝及踝等下肢大关节，肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液。背部不适常放射到臀部和大腿，在卧床休息和不活动时加重。肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎。 初次发病症状通常在3~4月内消退，并可恢复正常，但有复发倾向。某些患者可在反复发作过程中发生关节畸型、强直、骶髂关节炎和/或脊椎炎。 3. 泌尿生殖道炎症：典型患者是在性接触或痢疾后7~14日发生无菌性尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧灼感，尿道口红肿，可见清亮的粘液样分泌物，也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口无痛的浅表性红斑溃疡，见于20%~40%的男性患者。龟头炎的发生与尿道炎的有无或轻重无关。龟头炎一般在几天或最多几周痊愈，极少数可持续几个月。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和宫颈炎，有少量阴道分泌物或排尿困难。 4. 皮肤粘膜表现：超过50%的患者可出现皮肤黏膜症状。溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见于10%~30%的患者，通常出现于足底和手掌，也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。开始为红斑基底上清亮的小水疱，然后发展成斑疹，丘疹并形成角化小结节。这种皮损无论从临床表现还是从组织病理上都很难与脓疱性银屑病相鉴别。类似于银屑病的指甲角化也可见于约6%~12%的患者。5%~15%的患者可出现一过性口腔浅表溃疡，溃疡多位于硬腭和软腭、牙龈、舌和颊黏膜，开始表现为水疱，逐渐发展成浅小有时是融合的溃疡，多为无痛性。结节红斑是耶尔森菌感染的临床表现，常见于女性、HLA-B27阴性及缺乏胃肠道症状的患者 5. 眼部症状：1/3的反应性关节炎患者可出现结膜炎，通常症状较轻，常常在关节炎发作时出现，可以是单侧或双侧受累，伴有无菌性的分泌物。1~4周多可自发缓解，但很容易复发。5%的患者出现急性前色素膜炎（虹膜炎），表现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，但是如不治疗，有11%的患者可出现失明。角膜炎、角膜溃疡，表面巩膜炎，视神经和球后神经炎、前房出血也可见于持续性或慢性患者。 6. 心脏表现：心脏表现可以包括主动脉病变和传导异常。主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不全。5%~14%的患者可出现心电图的异常，慢性病患者（病程超过10年）最常报道的为I度房室传导阻滞，可能进展为II度或完全性房室传导阻滞。 7. 其它：蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于大约50%的性传播型REA，并且常常是无症状的。肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者。严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经病、也是慢性病患者的少见的并发症。 【实验室检查】 1．病原体培养：有尿道炎症状者可作培养；有肠道症状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助 2．炎症指标：急性期可有白细胞增高，血沉增快，CRP升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可以增高。 3．HLA-B27检测：HLA-B27阳性与中轴关节病、心脏炎