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热力机械工作票 项目部（部门车间）： 编号： 1.工作负责人（监护人）： 班组： 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 共 人。 3.工作任务： 工作地点及设备双重名称 工作内容 4.计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 5.安全措施（必要时可附页绘图说明）： 5.1要求工作许可人员执行的安全措施 已执行 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.2要求检修人员执行的安全措施（由工作负责人填写） 已执行 已恢复 1 2 3 4 5 5.3工作地点注意事项（由工作票签发人填写） 5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写） 工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分 6.收到工作票时间： 年 月 日 时 分 运行班组负责人签名： 工作负责人签名： 7.工作许可： 确认本工作票1～6项 许可工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 8.工作中存在的主要危险点及预控措施： 序号 工作中存在的危险点分析 相应的预控措施 9.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。 工作班组人员签名： 10.工作人员变动情况： （1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 （2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。 原工作负责人 现工作负责人 生效时间 工作票签发人 月 日 时 分 （3）工作班人员变动。 原工作班人员 离去，增加 为工作班成员。 年 月 日 时 分 工作票负责人签名： 年 月 日 时 分 11.工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 12.工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。 工作负责人签名： 工作许可人签名： 13.备注： （1）指定专职监护人： 负责监护