动物疫病疫点流病学调查表.doc

附表1 泽州县动物疫病疫点流行病学调查表 编号： 调查日期： 年 月 日 疫点名称 畜（货）主*/负责人姓名 联 系 电 话邮编地址 最初发病时间 开始死亡时间 发病动物年龄 病 程 临床表现 存栏数： 头（只）；现病数： 头（只） 发病数： 头（只），其中：仔畜雏禽（ 日/月龄） 头（只）；育成畜禽 头（只）； 成年畜禽： 头（只）；种畜禽 头（只）；发病死亡□否 □是：免疫监测结果： 采样/送检 情况 血清： 份；抗凝血： 份；水疱液/皮： 份；体液/渗出液： 份 拭子（□口咽 □鼻 □肛 □肠）： 份；死胎： 份 脏器（□心□肝□脾□肺□肾□淋巴结□脑□脊髓□扁桃体□胰腺□其它 ）： 份 采样送检结果： 疑是传染源的流通情况 动物发病前21天和发病后至调查当日进出疫点的动物、动物产品及其它可疑的传染源的进出情况： 疫点自然地理/交通/人文/野生动物分布情况 1．地理特点：□高山 □山地 □丘陵 □平坝 □河谷 □盆地 □其他： 2．近期气候是否异常：□否 □是： 3．疫点周围有无河流、湖泊：□无 □有： 疫点有否进行排污处理：□无 □有： 4．疫点周围内是否有野生动物（野兽、野禽等）□否 □是： 分布情况： 5.疫点内与该疫病的传播相关的人文情况： 疫病史 疫点内3年内是否有相关疫情发生□否 □是： 发病动物的来源 来源地点： 联系方式： 发病动物的去向 发病前21天是否有同群动物流通至其他地方 □否 □是： 被调查人 与 单 位 被调查人： （签名/盖章） 联系电话： 被调查人： （签名/盖章） 联系电话： 被调查单位： （盖章） 联系电话： 调查人 姓名： 联系电话： 单位：