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表格编号：JC-T1SQ-01 版　　本：V1.0 计算机信息系统集成企业特一级资质申请表 申　请　企 业：　　　 　　　　　　　　(盖章) 填 请　日　期：　　　 　年 　月　 　日 工业和信息化部计算机信息系统集成资质认证工作办公室 计算机信息系统集成特一级企业资质申请表（表1） 申请企业名称 一级资质 获证日期 年 月 日 上市地点 上市时间 年 月 日 股票代码 资质申报工作联系人 姓　　名 职　　务 办公电话 移动电话 传　　真 电子邮箱 申请企业注册情况 注册地址 注 册 号 成立时间 年 月 日 法定代表人 注册资本（万元） 企业类型 实收资本（万元） 申请企业近三年财务情况 科目 年 年 年 营业收入总额（万元） 系统集成收入总额（万元） 电子设备的净值（万元） 软件的账面净值（万元） 研发及办公场地面积 平方米 近三年在工业和信息化主管部门和工商、质检、审计、海关等监管部门中是否有不良行为记录？如有请说明 注：1、“申报企业注册信息”须按照申报企业当前有效的“企业法人营业执照”填写，内容应一致、完整。 2、“申报企业近三年财务情况”须由企业财务人员按照申报企业近三年的审计报告（非合并数据）填写，数据须与审计报告一致。 计算机信息系统集成特一级企业资质申请表（表2） 申报企业或其关联企业具有涉及国家秘密的计算机信息系统集成甲级资质情况（按照国家保密局颁发的“涉及国家秘密的计算机信息系统集成资质证书”上的信息填写） 证书编号 持证单位 资质种类 适用地域 获证日期 年 月 日 有效期限 年 涉密资质持证单位与申请 企业的关系 1 持证单位是申报企业本身 是? 否? 2 持证单位是申报企业母公司 是? 否? 持证单位对申报企业的持股比例 % 3 持证单位是申报企业子公司 是? 否? 申报企业对持证单位的持股比例 % 资质评审机构委托意向 最近一次换证的评审机构 中国软件评测中心? 赛宝认证中心? 此次拟委托的评审机构 中国软件评测中心? 赛宝认证中心? 是否服从部资质办对评审机构的安排 是? 否? 申请企业确认申请信息 本企业根据自身发展需要，在充分了解计算机信息系统集成特一级企业资质的基本条件、评定指标以及择优认定原则的基础上，自愿申请计算机信息系统集成特一级企业资质认定。 法定代表人签字： （申报企业盖章） 年　　月　　日 工业和信息化部资质认证工作办公室意见 （盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 注：请将填好的申请表提交至工业和信息化部计算机信息系统集成资质认证工作办公室 地　址：北京市海淀区万寿路27号3号楼101室（邮编：100846） 联系人：杨军 电　话：01068208065 第3页 工业和信息化部计算机信息系统集成资质认证工作办公室 第 2 页 工业和信息化部计算机信息系统集成资质认证工作办公室 第 1 页 工业和信息化部计算机信息系统集成资质认证工作办公室 第 42 页 工业和信息化部计算机信息系统集成资质认证工作办公室 第2页