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获得工业产品生产许可证企业 年度报告自查申报表 企业名称： (印章) 组织机构代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 山东省质量技术监督局  企 业 声 明 本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。 企业法人代表（负责人）签名： （单位公章） 企业获证产品情况一览表 表1 序号 产品类别 获证产品名称 规格型号 生产许可证编号 表2 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 现企业名称 获证时企业生产场地地址 现企业地址 获证时法人代表 现法人代表 经济性质 现经济性质 获证时营业执照编号 现营业执照编号 获证时企业代码 现企业代码 获证时卫生许可证编号 现卫生许可证编号 获证时企业总人数 变化值 现企业总人数 获证时企业技术人员数 现企业技术人员数 获证时占地面积 米2 现占地面积 米2 获证时建筑面积 米2 现建筑面积 米2 获证时固定资产 万元 现固定资产 万元 获证时流动资金 万元 现流动资金 万元 *年总产值 万元 *年销售额 万元 *年缴税金额 万元 *年 利 润 万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 必备生产设备、工装明细表 表3 序号 名 称 规格型号 数量 较上年度增减 完好状态 使用场所 生产厂及国别 生产日期 购置日期 必备检测设备明细表 表4 序号 名 称 规格型号 精度等级 数量 较上年度增减 完好状态 使用场所 生产厂及国别 生产日期 购置日期 获证企业不合格项改进表 表5 序号 检查类别 不合格项内容 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 注：检查类别应填：国家、省监督抽查、定期监督检查、生产许可证检查、巡查、企业自查 获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 表6 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 注：*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。 *应当填写各部门各级监督检验情况表7 获证企业年度报告自查表 企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日