20111017基于“三圈理論”看医疗保障制度改革--以美国为例.docVIP

PAGE PAGE 1 基于“三圈理论”看医疗保障制度改革 ——以美国为例 朱国龙 （成都信息工程学院 管理学院 四川 成都 610103） 摘要：“三圈理论”广泛运用于对公共政策的案例分析。医疗保障制度作为政府公共政策的一部分，虽然有其独特的个性，但仍然具备公共政策的一般属性。从社会民主、社会公平和经济理财三方面对奥巴马政府的医疗保障制度改革的解读，有利于我们对美国医疗保障制度改革有一个更全面而准确的认知。 关键词：三圈理论；美国医改；“帕累托”最优 作者简介： 朱国龙 （1972—），男 ，湖北武汉人 ，成都信息工程学院管理学院讲师，法学硕士 主要从事社会保障问题研究。 引 言 1995年,哈佛大学肯尼迪政府学院教授马克·莫尔(Mark·H·Moore)在其出版的《创造公共价值:政府战略管理》一书中,阐述公共管理的终极目的是为社会创造公共价值，而这个决策过程中要充分考虑价值（Value）、能力(Capacity)、支持(Support)三个因素的相互统一。如果公共政策的制定能同时兼顾这个三个因素，那么即可放手去实施该政策，此即“三圈理论”的最初出处。 社会保障作为公共政策的一个方面，“三圈理论”同样可以移植适用！如杨燕绥在《社会保障内涵再认识》一文中就认为，社会保障是政治合法性、经济合理性、社会公平性的集合，即三圈重合区域。[1]同样地，美国医疗保障制度作为美国公共政策的一个重要部分，其改革的终极目标也是寻求在政治民主的基础上，在追求社会公平的框架内实现医疗保障的最经济。是实现政治民主、社会公平、经济可行基础上的“帕累托”最优配置。 一、美国现行医疗保障体系、存在的问题和改革背景 众所周知，美国是世界上唯一一个没有实行全面医保的发达国家。但由于大多数雇主通过向商业保险公司为雇员购买医疗保险，社会上的大多数在业者都能得到基本医疗服务。加上其他几项公共医疗保险制度的实施，使得美国的医疗保险制度独树一帜。美国在提高医疗保健的可及性（access）、改善医疗服务质量以及医疗卫生信息的披露等方面有一些先进和成熟的理念与机制是值得我们学习的，同时作为世界性难题的医疗保障问题，美国同样面临诸多问题，同样有许多急需改进的地方，这也是美国医保改革的源动力所在。鉴于此，我们通过对其现有体系、存在的问题和改革背景的分析，并将其置于“三圈理论”中进行解读，有助于对美国医疗保障制度改革有一个更全面和准确的认知。 （一）美国医疗保障体系概述 美国医疗保障体系以私营医疗保险为主，主要包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表) 与就业关联的盈利性的商业医疗保险2 种；以社会医疗保险为辅，主要包括针对65岁及65岁以上老年人和残障人士为主老年医疗照顾（Medicare）计划和针对穷人的医疗援助(Medicaid)计划；“免费”急诊医疗为底线，主要针对无保险人群。 （二）突出存在的问题：投入高，产出低 有研究资料表明，近40年来，美国医疗卫生费用持续增长，到2009年，美国一年用于医疗保健的健的费用约为25000亿美元。然而以普遍使用的两个衡量指标为例,联合国发布的《2005年人类发展报告》显示,美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34和29位。目前还有5000万左右的人群没有任何医疗保险。美国北卡罗来纳大学学者乔纳森·奥伯兰德因此将该制度描述为一个“奢侈与贫穷的巨大矛盾体”。 （三）美国医疗保障制度改革回顾 从二十世纪初以来，美国医疗保障体系就处于不断探索、发展和完善之中，如选择医疗保障模式、扩大覆盖面、降低日益增加的卫生费用、提高医疗保障的效率等等。面对医疗卫生费用缺口、面对高投入、低产出的运行后果、面对全球经济第一大国的身份却没有实现““全民医保””的尴尬境地，多年以来，从杜鲁门、卡特到克林顿，无不为医疗保障制度改革颇费心思，但都无一例外的无功而返。但在2010年3月22日，美国国会众议院以219票对212票通过参议院的新医改方案，这被公认为是继1965年美国国会通过医疗照顾（Medicare）和医疗援助（Medicaid）两大公共医疗保障计划以来，美国历史上又一个重大的具有里程碑意义的大事件！ 纵观世界各国的医疗保障制度，要使得这个制度高效率，就要充分考虑投入产出比！以2002年美国卫生保健融资情况为例，公共支出占46%，其中由政府出资的公共保险计划Medicare占17%、Medicaid占16%、其他公共资金占13%；私人支出占54%，其中由雇主出资的私人健康保险占35%，自费占14%，其他私人资金占5%；由于医疗保障资金来源的多元化，公共支出和私人支出都有资金高效率使用的本质要求，但单就分别来源于公共支出和私人支出的一美元而言，其使用效率不可能完全一样。同时医疗保障制度