手术部4月份质控报告概要.doc

质控内容 目标值 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 三基考试合格率 100% 医66.7%科100% 科100% 科100% 科100% 手术室护理人员培训率 ≥95% 医87.5%科89.1% 科73.9% 医45.4%科89.4% 医16.7%科91% 患者满意度 ≥95% 98% 97% 99% 100% 手术外科医生满意率 ≥90% --- --- 98% --- 手术室护士满意度 ≥90% --- ---- 96% --- 急救物品完好率 ≥100% 98% 97.7% 98% 100% 灭菌物品合格率 100% 100% 100% 100% 100% 消毒隔离合格率 100% 95% 97% 83% 97.6% 护理文件书写合格率 ≥95% 98% 97% 98% 97% 仪器完好率 ≥95% 96.2% 98.1% 98% 97.7% ※危急值报告合格率 100% ---- 100% 98% 99% ※不良事件报告率 100% --- 100% 100% 100% ※手术标本送检率 100% 100% 100% 100% 91.5% ※麻、精药品管理合格率 100% 100% 99.48% 93.8% 96% ※手术交接落实率 100% 92.1% 97.33% 90% 99.6% ※安全核查正确率 100% 52.63% 61.8% 84.1% 83.9% ※手术中安全用药 100% 97.8% 98.7% 100% 96.8% ※手术中安全输血 100% 100% 100% 100% 97.8% ※三四级手术访视率 ≥90% 87.2% 81.7% 89.4% 85% ※防跌倒坠床发生率 100% 100% 100% 100% 95.45% ※压疮发生率 0.03% 0.2% 0.4% 0.16% 0.4% 手术部2016年4月份质量持续改进记录 1.检查时间：2016.3.23-2016.4.22 2.检查内容： 如下图 注：以上22个质控目标值中护士满意度及医生满意度为每季度一调查，其余20个质控值为每月汇总一、科室一级质控检查未合格主要问题的原因分析及整改措施： （一）安全核查正确率83.9%（目标值100%） 科室 首台手术例数 准时到达手术室 安全核查 送患者回病房 胸外 1 0 1 0 皮肤一 1 0 1 1 神外二 1 1 1 0 泌尿一 7 7 6 6 泌外二 4 4 3 0 乳一 14 12 11 10 普三 2 2 2 2 耳鼻喉 5 4 4 0 骨一 14 14 12 3 骨三 2 2 2 0 骨二 17 17 15 15 乳二 13 13 10 11 产科 2 2 2 0 妇科 13 13 11 10 普二 2 1 2 0 骨四 8 8 7 6 普五 12 10 9 10 总计 118 110 99 74　 ①患者离开手术室前核查率低②核查内容不完整，①不能够相互配合，相互沟通 ②培训课件及视频已制作，但未组织培训 ③职能部门督导不到位 ④手术医生未执行，巡回护士未能及时提醒 3、整改措施： ①2016年5月制作核查的标准流程，组织人员演练，负责制作标准流程以图片的形式制成流程图 ②由手术室的器械护士分别在三个时刻用标识提醒手术医生及麻醉医师进行核查 ③由质控科、医务科组织外科医生、麻醉医生、手术室护士进行安全核查的培训，将核查时刻、核查内容做到标准化、流程化 ④职能部门加大检查力度，建议纳入绩效考核 与上月对比： 上月安全核查正确率为84.1%，本月比上月下降了0.2% （二）压疮发生率0.4%（目标值0.03%） 1、存在问题： 本月发生两例压疮不良事件 时间：2016年3月28日 事件：男 68岁 1.76 87Kg 全麻下行皮瓣移植术手 仰卧位 左上肢 右下肢使用止血带 手术时间12小时 使用止血带7.5小时 术中出血800ml，输血2单位 术毕在左上臂三角肌外侧发现1.5*1.0厘米和1.0*0.5厘米水泡 上报事件为 2016年3月29日 2、原因分析： ①手术时间长，使用止血带长达7.5小时 ②手术过程中，患者身上铺好无菌单，