TTP的研究進展(周郁鸿).docVIP

血栓性血小板减少性紫癜的研究进展 浙江省中医院血液科 周郁鸿 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)由Moschcowrtz在1925年首先报道此病，故又称为Moschcowrtz综合征，是一种微血管血栓-出血综合征，90％病人发病年龄为30- 40岁(男女比为3：1)，儿童占10％ ，如不及时有效治疗，病死率达90％ 以上，TTP缓解后复发率为30％ ～60％。 病因 (一)获得性 1．胰腺炎相关TTP：胰腺炎可促进TTP的发生。McDonald等报道了7例急性胰腺炎相关的TTP，人院时没有TTP的临床和实验室特点，大约中位3天后发生TTP，此时检测ADAMTS13活性，发现ADAMTS13活性减低 。 2．药物相关TTP：临床上约有50多种药物可引起TTP，有些药物引起TTP与剂量相关毒性有关，如吉西他滨。有些药物与剂量相关毒性无关，而与免疫介导有关，如噻吩吡啶的衍生物噻氯匹定和氯吡格雷。其它药物有西罗莫司(Sirolimus)、他克莫司(Tacrolimus)环孢素、丝裂霉素和喹啉等。 3．自身免疫导致的TTP (1)成人Still’S病：在英文文献中有8位作者报道了，TTP发生在成人Still’S病后，用血浆交换和糖皮质激素治疗有效，作者们认为成人Still’s病可导致内皮细胞的损伤而产生TTP。 (2)系统性红斑狼疮(SLE)相关TTP：Kwok等调查了1203例TTP中有26例为SLE相关TTP，12例死亡(死亡率为46．1％)。多因素分析感染是SLE相关TTP死亡率的独立风险因素，SLE处于活动期或累及肾功能可增加发生TTP的风险 。 (3)抗磷脂综合征相关TTP(APS—TTP)：有关抗磷脂综合征相关TTP的英文文献中报道了7例。Carvalho等报道了一例女性APS病人，具有复发的脑血管异常、明显的网状青斑以及抗心肌磷脂抗体和狼疮抗凝物，口服抗凝治疗后出现TTP表现，用激素和血浆交换治疗后，获得完全缓解 。 4．感染相关TTP (1)艾滋病毒：Benjamin系统回顾了TTP病人中所有HIV感染的报道，326例成人TTP病人中有6例(1.84％)HIV感染，作者认为HIV感染可以促发TTP的急性发作 。 (2)腺病毒：Fassas等报道了一例在异基因HSCT后4周出现发热、肝损害和血栓性微血管病的表现，从病人血和尿中分离出2型腺病毒，肝活检显示肝实质坏死和核内可见病毒包涵体，腺病毒免疫组化检测为阳性，电镜下的形态学符合腺病毒。病人在移植后40天死亡。作者认为TTP与腺病毒感染有关。 (3)布氏杆菌感染：布氏杆菌感染引起TTP的确少见，文献仅有2例报道。Kiki等报道了1位19岁的女性病人临床诊断TTP，布氏菌凝集1／320阳性，经过血浆交换治疗后所有表现和实验室的异常都消失，针对布氏杆菌的抗生素治疗后，rrrP也没有复发。 (4)链球菌感染：Morrin报道了一例16岁的女病人，在链球菌感染后出现TFP的五联症，即发热、需要透析的急性肾功能衰竭、癫痫发作、血小板减少和溶血性贫血,经过血浆交换后完全恢复 。 (5)其它：其它与TTP有关的病原微生物包括葡萄球菌感染、结核感染、巨细胞病毒性肺炎、单纯疱疹病毒感染。还有作者假设幽门螺杆菌感染可以引起TTP。 5．移植相关TTP：Christidou同顾分析了10年中18例HSCT相关TTP，行血浆交换治疗后有5例达到完全缓解，8例部分缓解，5例死亡。存活的病人有3例复发，行血浆交换治疗无效死亡,总5年存活率为41.2％。 6．妊娠相关TTP：大约有10％ ～20％ 的TTP与妊娠有关。Geah报道了1例21岁妊娠20周，发生TTP，有ADAMTS13抗体，酶活性5％,立即用血浆交换治疗，在32周生产一男婴，生产后血小板和ADAMTS活性恢复正常 。 7．癌症相关TTP：目前与癌症相关的TTP在实体瘤中有乳腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌、前列腺癌、胶质母细胞瘤结肠癌、垂体腺瘤、胰腺癌和骨髓转移癌等、血液肿瘤中有多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征和急性早幼粒细胞白血病等。 8．手术相关TTP：Naqvi等在2004年综述了与手术有关的TTP。29例病人涉及到血管外科，少数涉及胃肠外科和整形外科，其特征是外科术后出现TTP的表现，要尽快确诊，以便及时采用血浆交换治疗，以减少死亡率 。 9．原发性TTP：部分找不到任何原因的TTP称原发性TTP，约占15％. (二)遗传性：主要见于Upshaw—Schulman综合征(USS)，这是一种先天性TTP，由编码ADAMTS13基因突变所致，在儿童时期临床症状很轻或无症状。在评价儿童和妊娠期间血小板减少时，测定ADAMTS13活性具有重要的意义。 二、发病机制 (一)ADAMTS13活性缺乏 TTP病人ADAMTS13活性缺乏的主要机制有两种