利尿劑在高血压治疗中的作用与评价.docVIP

利尿剂在高血压治疗中的评价 利尿剂在问世后相当长的时间内一直是高血压治疗的主力军，但由于长期、大剂量使用利尿剂可对糖、脂代谢和电解质产生影响，故其作为一线降压药的处方率逐渐减少。近年来，大量临床研究和荟萃分析显示，低剂量利尿剂降压作用明确，不良反应少，能够预防心血管事件的发生。美国、我国以及欧洲最新的高血压防治指南均指出，利尿剂仍是一线药物，可以作为降压治疗的起始和维持治疗。本文对常用利尿剂的种类和代表药物，关于利尿剂的部分大型临床研究数据，利尿剂常见的不良反应证据进行阐述，并提出合理应用利尿剂的注意事项。1957年利尿剂问世并首先应用于高血压临床治疗，在此后相当长时间内利尿剂一直作为高血压治疗的主力军，但随着钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等新型降压药物的问世以及这类药物本身对代谢有益作用的各种循证医学证据的出现，临床使用率日益增长。而利尿剂自身由于对血糖、血脂、尿酸、电解质代谢不利的局限性，使广大临床医师逐渐减少长期应用利尿剂的习惯。我国最近的一项调查显示，利尿剂作为一线降压的处方率仅为6％。尽管这样，近年来许多大型临床研究及荟萃分析仍显示利尿剂能够预防心血管事件的发生，使用低剂量治疗高血压时，不良反应少，较为安全，预防各种心、脑血管事件与其他抗高血压药物相比疗效相同。2003年美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第七次报告(JNC7)更是将对利尿剂的评价提到一个新的高度： “噻嗪类利尿剂应当作为大多数高血压患者的起始用药”，此报告还建议当2种或多种药物联合应用时其中1种应该为噻嗪类利尿剂。我国2004年以及欧洲2007年公布的高血压指南也指出，利尿剂与其他几类降压药一样，都可以作为降压治疗的起始和维持用药。常用利尿剂种类及代表药物目前共有4种利尿剂用于高血压治疗，分别为： ① 噻嗪类药物，代表药物为氢氯噻嗪、氯噻嗪及苯噻嗪； ②保钾利尿剂，其结构和醛固酮相似，为醛固酮的竞争抑制剂，代表药物为螺内酯、氨苯蝶啶及阿米洛利； ③髓袢利尿剂，代表药物为呋塞米和布美他尼； ④噻嗪类类似物，代表药物为氯噻酮及吲达帕胺。 上述4种利尿剂以髓袢利尿剂作用最强，称高效利尿剂；噻嗪类及噻嗪类类似物为中效利尿剂；保钾利尿剂为低效利尿剂。一般来说，在高血压治疗过程中常用中效利尿剂，较少应用高效或低效利尿剂，除非高血压合并心功能不全及肾功能不全时才应用高效利尿剂。利尿剂的部分大型临床研究老年收缩期高血压研究(SHEP)是将脑卒中作为一级终点的大型临床研究。治疗组从小剂量利尿剂(氯噻酮12．5mg)开始，效果不佳时剂量倍增，必要时联用β-受体阻滞剂阿替洛尔或利血平。本研究证实了降低血压在老年收缩压高血压患者中对脑卒中的预防作用，同时也证实了小剂量利尿剂作为高血压强化治疗第1步的效果，可以更有效、经济地达到血压的控制目标，减少心血管事件的发生率，同时不会增加抑郁及老年痴呆的发生；进一步分析提示小剂量利尿剂在糖尿病及糖耐量异常的收缩期高血压患者中作为首选治疗方案的优势。始于1994年在美国和加拿大等国的抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验(ALLHAT)比较观察了氯噻酮、赖诺普利、氨氯地平和多沙唑嗪的疗效，对所有患者通过研究药物的滴定或必要时增加其他药物，使目标血压降至140／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)。多沙唑嗪组由于心血管事件(主要是心力衰竭)多于氯噻酮而于2000年提前终止，其余33357例患者完成了观察，历时4～8年。该研究结果表明利尿剂氯噻酮和氨氯地平、赖诺普利和多沙唑嗪等抗高血压药物有相似的良好效果，可显著降低心血管事件的发生。氯噻酮和氨氯地平在致死性冠心病和非致死性心肌梗死上差异没有显著性，在全因死亡、联合冠心病、脑卒中、联合心血管疾病、心绞痛、冠状动脉血运重建、外周动脉疾病、癌症或终末期肾病等方面差异也没有显著性。氨氯地平组心力衰竭的危险比氯噻酮组高38％。同样，氯噻酮组和赖诺普利组致死性冠心病、非致死性心肌梗死，或所有原因病死率、联合冠心病事件、外周动脉疾病、癌症或终末期肾病差异也没有显著性。但是赖诺普利组脑卒中危险比氯噻酮组高15％，联合心血管疾病危险比氯噻酮组高10％。ALLHAT试验表明收缩压较舒张压更难控制，而利尿剂降低收缩压的作用还要高于CCB和ACEI，经过5年的治疗，氯噻酮组、氨氯地平组和赖诺普利组达到目标血压的比率分别为68．2％、66．3％ 和61．2％，平均血压分别为133．9／75．4mm-Hg、134．7／74．6mmHg和135．9／75．4mmHg。在联合降压方面，利尿剂也是最常用的药物，在5年治疗期中，氨氯地平组有16．6％的患者合用利尿剂，赖诺普利组有15．7％的患者合用利尿