剖宮产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展.docVIP

剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展 ? 天津市中心妇产科医院(300052) 高桂芹综述 林琬君审校 ? ? 　　摘要剖宫产子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产、子宫复旧后子宫峡部瘢痕处妊娠, 是位于子宫体腔以外的异位妊娠。近年其发生率明显增加，可以引起子宫破裂、大出血等严重并发症。其临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性。因此，被视为一种特殊而严重的异位妊娠。阴道超声检查在其诊断中起重要作用，手术及药物治疗成为其主要的治疗手段。综述剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因学、诊断与治疗进展。　　关键词 剖宫产 子宫瘢痕 异位妊娠 诊断 治疗 　　剖宫产切口通常选择在子宫下段, 产后子宫复旧, 子宫下段恢复为子宫峡部, 剖宫产瘢痕位于子宫峡部, 所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位的妊娠。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠, 由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多, 此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症, 危及患者生命安全[1]。作为剖宫产的远期并发症, 近年来, 该病发生率明显上升, 逐渐引起临床工作者的重视。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠, 也不同于其他部定的特征性。 现就近年来剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因学、诊断与治疗进展作一综述。流行病学Larsen 等[2]在 1978 年报道首例剖宫产子宫瘢痕妊娠, 到 2002 年经 MEDLINE/PubMed 检索到的剖宫产子宫瘢痕妊娠有 18 例, 然而近 5 年文献报道近百例。目前, 其发生率达到 1/1 800～1/2 216, 占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率(1/18 000) [3]。近年来, 剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升, 一方面反映剖宫产数量增加, 另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。病因学子宫下段剖宫产术后 3 个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度, 发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性, 有微小裂隙存在, 即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征[4]。研究认为, 子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素[1]。研究发现, 72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于 2次以上剖宫产史者, 认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差, 愈合不良, 与该处异位妊娠的发生有关[5]。研究[6-7]报道, 臀先露剖宫产与子宫瘢痕妊娠明显相关, 研究资料显示, 剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产, 占 31.4%, 认为大多数臀先露剖宫产是选择性的, 剖宫产时子宫下段形成不充分, 易发生瘢痕愈合缺陷, 使受精卵在此处种植。近年研究[1]认为, 子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关, 切口单层无反转连续缝合, 容易引起切口愈合不良, 诱发此处妊娠;而切口双层缝合, 即第二层反转缝合, 多数切口愈合良好, 可使该处妊娠的可能性下降。总之, 剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素, 剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。诊 断长期以来, 由于对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识不足, 常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠, 误诊率高达 20%左右[8], 诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血, 因此, 及时而准确地诊断尤为重要。最近, Smith等[9]报道 1 例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者, 妊娠 16 周时因子宫破裂方被诊断, 因此强调该疾病早期诊断的重要性。剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的病史及临床表现具有一定特征性, 在诊断中起重要作用。随着现代诊断技术的发展, 阴道超声检查、三维彩色多普勒成 像 技 术 、 血 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 β亚 单 位(β- hCG) 检测、核磁共振成像(MRI) 技术以及内窥镜检查等在其诊断中发挥重要作用。一、临床表现特征该病发生在育龄期妇女, 文献报道患者平均发病年龄(33.4±5.7) 岁; 有停经史, 平均妊娠(7.5±2.5)周[3]。剖宫产子宫瘢痕妊娠与妊娠流产或其他异位妊娠不同, 腹痛作为其临床表现并不常见, 腹痛程度轻,1/3 患者完全没有症状, 大约 40%患者表现为无痛性阴道出血。阴道出血可呈点滴状或严重的大出血[8]。二、超声检查特征超声检查方法被用来确定剖宫产子宫瘢痕妊娠胎体的位置、大小及其活力。阴道超声检查是目前最常用的检查方法, 其诊断准确率达 84.6%[1]。阴道超声检查可以显示胚胎组织种植于子宫峡部瘢痕处,在胎囊与膀胱之间肌层变得菲薄, 约 2～5 mm[10]。阴道超声与腹部超声联合检查成像更全面清晰。Vial等[11]于 2000 年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准: ①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。