药品零售企业GSP认证申请书.docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （零 售） 申请单位： 福鼎市康弘药店 （公章） 填报日期： 2014 年 09 月 01 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、表中“药品销售额”，新开办药品零售企业为开业至申请认证时的药品销售额，申请再认证药品零售企业为为上年度的药品销售额。 3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业资格或专业技术职称和学历的情况，应附有执业资格证书(含注册证明)或专业技术职称证书和学历的复印件。 4、认证申请书以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 5、申请换发《药品经营质量管理规范认证证书》《药品经营质量管理规范认证证书》 企业名称 康弘药店 邮政编码 355200 注册地址 福鼎市太姥大道171-173号 营业面积 （平方米） 80 仓库地址 无 仓库面积 （平方米） 无 经营方式 零售 经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品 经济性质 普通合伙企业 开办时间 2010．3.29 职工人数 6 药品销售额（万元） 80 法定代表人 沈雪玲 职务 企业负责人 采购员 执业资格 或技术职称 药师 企业 负责人 江华 职务 企业负责人 执业资格 或技术职称 执业中药师 质量负责人 江华 职务 质量负责人 执业资格 或技术职称 执业中药师 驻店药师 陈旭 职务 住店中药师 执业资格 或技术职称 中药师 联系人 陈旭 电话 7866311 传真 7866311 企业基本情况 康弘药店成立于2003年8月。药店位于福鼎市太姥大道171-173号、面积80平米、人员6人，沈雪玲为法定代表人药师、江华为企业负责人兼质量负责人执业中药师、陈旭为住店中药师、陈虹为养护员药士、陈敬皓为系统管理员药工、兰齐娥为验收员药工。年销售80万元。 药店成立以来无销售假劣药品、无违规经营。严格按照《药品经营质量管理规范》要求做到向合法资质药品批发企业购进药品。设立系统管理员对药店实行电子化管理，对含麻药品、处方药实行分类管理 ，坚持质量第一、顾客至上。  各县市食品药品监管部门 审查申报资料意见 12个月内有无经销假劣药品 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审查人： 年 月 日 受理意见 经办人： 年 月 日 审批人： 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 设区市食品药品监管部门审核审批意见 审核意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（章） GSP认证申报资料审查表 审查项目 审查结果 1. 申报资料真实性承诺书。 2.《药品经营质量管理规范认证申请书》。 3.《药品经营许可证》正副本、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》(属连锁门店的应提供零售连锁总部《药品经营质量管理规范认证证书》复印件)。 4. 企业实施《药品经营质量管理规范》情况自查报告。 5. 企业负责人员和质量管理人员情况表1份。人员包括：法定代表人、企业负责人、质量负责人、执业药师（执业中药师）、药师（中药师）、采购员、验收员、养护员（设置仓库）、中药调剂员等，上述人员身份证、学历证明、专业技术职称证、执