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版本：A 编号： TZ/GZ-03-20XX 特种设备安全使用记录表式 编制： 审核： 批准： 分发号： 20XX-XX-XX发布 20XX-XX-XX实施 XXXXXXXX公司 发布 特种设备开工告知书 （一）、TSZS002－2003多台设备格式 ? 特种设备 安装改造维修告知书 ? ? 施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： ? ? ? ? 国家质量监督检验检疫总局制 工程情况 工程名称 ? 建设单位名称 ? 建设单位地址 ? 工程负责人 ? 电 话 ? 工程设计单位 ? 合同编号 ? 合同签订日期 ? 主要施工项目 ? 设 备 数 ? 工程计划施工日期 开工 ? 工程总预算(万元) 土建 ? 竣工 ? 设备 ? 施工单位基本情况 单位名称 ? 单位地址 ? 组织机构代码 ? 法定代表人 ? 许可证编号 ? 许可证有效期 ? 现场施工组织 施工机构名称 ? 施工机构地址 ? 电 话 ? 传 真 ? 施工现场负责人 ? 移动电话 ? 现场技术负责人 ? 移动电话 ? 施工分包 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 设备情况 序 号 1 设备类别 ? 设备级别 ? 设备品种（型式） ? 设备名称 ? 设备型号（参数） ? 设备代码 ? 单位内编号 ? 设备地点 ? 制造编号 ? 设备制造单位 ? 组织机构代码 ? 制造日期 ? 序 号 2 设备类别 ? 设备级别 ? 设备品种（型式） ? 设备名称 ? 设备型号（参数） ? 设备代码 ? 单位内编号 ? 设备地点 ? 制造编号 ? 设备制造单位 ? 组织机构代码 ? 制造日期 ? 序 号 3 设备类别 ? 设备级别 ? 设备品种（型式） ? 设备名称 ? 设备型号（参数） ? 设备代码 ? 单位内编号 ? 设备地点 ? 制造编号 ? 设备制造单位 ? 组织机构代码 ? 制造日期 ? 序 号 4 设备类别 ? 设备级别 ? 设备品种（型式） ? 设备名称 ? 设备型号（参数） ? 设备代码 ? 单位内编号 ? 设备地点 ? 制造编号 ? 设备制造单位 ? 组织机构代码 制造日期 ? ? 土建工程施工单位 项目名称 单位名称 组织机构代码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 土建工程监理或验收单位 监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 ? 施工单位法定代表人： 日期： ? 施工现场负责人： 日期： ? 现场技术负责人：