圖解T波低平的诊断与临床意义.docVIP

图解T波低平的诊断与临床意义 心电图T波是心室复极波，正常情况下T波形态呈圆顶型，占时较长，从基线缓慢上升，然后较快下降，两支不对称，正向T波，升支稍长于降支；负向T波，降支稍长于升支，其方向与同一导联的QRS波群主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。若V1导联向上，则V2～V6导联不应倒置。T波的振幅除Ⅲ、aVF、aVL、V1～V3导联外，不低于同导联R波的1/10。在胸导联有时高度可达1.2mV～1.5 mV尚属正常。单纯T波改变在临床上是十分常见的心电图异常，其形态表现为T波低平、平坦、双向、倒置及高尖，其中以T波低平最为常见，它可见于正常人，也可见于多种心脏疾病以及非心脏疾病。因此，掌握T波低平的心电图诊断与鉴别，了解其临床意义，才能为临床诊治提供更为客观的依据。 1 T波低平的心电图诊断 1.1 单纯T波低平的诊断标准 在以R波为主的导联，当T波的振幅低于同导联R波的1/10即为T波低平；而当T波的振幅在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6导联为0.1～-0.1mV，其中Ⅰ、Ⅱ、aVL导联的R波振幅＞0.3mV即为T波平坦。单纯T波低平、平坦可出现在多数导联，临床少数正常人在Ⅲ、aVF、aVL、及V1～V3导联可出现T波低平。见图1。 图1 一例健康体检女性，Ⅲ、aVF导联T波平坦、低平静态心电图 1.2 TV1＞TV5、V6伴V6T/R＜1/10的诊断标准 是指V1导联T波正向，振幅＞V5、V6导联，TV5、TV6均直立且V5T/R＞1/10伴V6导联T波振幅＜R波的1/10。 1.3 T波低平与T波倒置、ST段改变并存 T波低平可独立出现，也可以与T波双向、倒置同时出现，特别是常常伴随ST段改变，多出现于ST段呈水平型压低≥0.05mV或上斜型压低≥0.075mV时。 2 T波低平的病因 临床上任何引起心肌复极异常的因素都可能引起T波的相应改变，而T波低平尤其是伴随ST段改变的常见病因有冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）心肌缺血、高血压、围绝经期综合征（女性更年期）、电解质紊乱、心肌炎、心肌病、神经功能异常、药物影响等等。 2.1 冠心病心肌缺血 临床上只有冠心病患者发生的ST-T改变，才能诊断为心肌缺血。一般认为，单纯T波低平、平坦对冠心病心肌缺血的诊断意义有限，但是如果T波由原来的直立转变为低平、平坦且同时出现ST段改变，并随缺血症状消失而恢复时才更支持急性冠状动脉供血不足的诊断。见图2，动态心电图（AECG）示冠心病患者心绞痛发作前后ST-T改变，其中Ⅰ导联T波形态随缺血程度的加重和缓解由直立、倒置转为低平。此外，传统的观念认为持续性T波低平、T波双向或浅倒置伴随ST段水平型下移≥0.05mV，并出现于多数导联，常见于慢性冠状动脉供血不足。但有学者认为慢性冠状动脉供血不足的心电图（ST-T改变）实际并不存在，属于一种推测性、主观的判断，心电图存在持续性ST-T改变时，多数由其他因素引起。 图2 一例冠心病患者心绞痛发作前后ST-T改变动态心电图 （患者男性，51岁。因“反复心前区疼痛、心悸1月，加重2天”入院。临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能=ROMAN II级。A为患者夜间睡眠时，心电图正常[T波均直立]；B为患者夜间上洗手间后床上休息，突感心前区疼痛、呼吸困难、大汗淋漓，心电图示STⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6呈水平及下斜型压低0.075mV～0.45mV，伴T波倒置及负正双向[注意TⅠ倒置]，STaVR、aVL呈弓背型抬高0.1～0.20mV；C.为患者心绞痛缓解后，心电图示STV5、V6呈水平型压低≥0.05mV，TⅠ、V6低平。患者于2天后行选择性冠状动脉[简称冠脉]造影检查显示：左主干开口重度狭窄。） 近年来，也有学者研究发现，T波低平的患者特别是局限导联的T波低平者有将近半数冠脉造影诊断为冠心病；但T波于广泛导联低平者，冠心病的可能性则很小。 2.2 高血压 高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，临床心电图常见T波低平、倒置伴随ST段改变，见图3。晚近有研究表明在早期或轻度高血压患者心电图Tv1＞Tv5、v6伴v6 T/R＜1/10的发生率明显高于正常对照组，提示T波改变与早期或轻度高血压有密切相关性。高血压可使全身动脉玻璃样变，轻度高血压随着病程发展（即使冠脉造影正常），也会因微动脉血管壁逐渐增厚，管腔相对缩小，导致冠状动脉血流储备和顺应性下降，左室负荷加重，致功能受损，心肌供血不足，影响心室肌的复极，引起T波改变。 图3 一例高血压患者T波普遍低平静态心电图 （患者女性，66岁。血压增高十余年。临床诊断：高血压Ⅱ期。心电图示多导联T波低平伴随ST段及U波改变。） 2.3 围绝经期综合征（女性更年期） 围绝经期综合征指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系