培训课件_心力衰竭诊治.ppt

急性心衰的基础疾病处理 五、急性重症心肌炎所致的急性心衰 1.积极治疗急性心衰： 血氧饱和度过低，予以氧气疗法和人工辅助呼吸； 伴严重肺水肿和心原性休克，在血流动力学监测下应用血管活性药物。 2.非药物治疗： 心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。 3.药物应用： 糖皮质激素用于有严重心律失常(主要为高度或三度AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。 α干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。 维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。 由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。 急性心衰的基础疾病处理 急性心衰合并症的处理 一、肾功能衰竭 1.早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物。 2.及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。 3.中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。 4.严重的肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。 5.注意药物的不良反应：常用的抗心衰药物此时易出现副作用。 急性心衰合并症的处理 二、肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。 急性心衰合并症的处理 三、心律失常 心衰中新发房颤，心率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律； (推荐强度Ⅰ类、证据强度C级) 病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律; (推荐强度Ⅱa类、证据强度C级) 此时应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律。 (推荐强度Ⅲ类、证据强度A级) 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静注; (推荐强度Ⅰ类、证据强度B级) 如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是减慢心率。 (推荐强度Ⅰ类、证据强度B级) 急性心衰合并症的处理 三、心律失常 急性心衰并发持续性室速，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg（10 min）后静脉滴注1 mg/min×6 h，继以0.5 mg/min×18 h。 (推荐强度Ⅰ类、证据强度C级) 利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。 (推荐强度Ⅱb类、证据强度C级) 心衰中的室速不能应用普罗帕酮。(Ⅲ类、A级) 急性心衰稳定后的后续处理 一、根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。 急性心衰稳定后的后续处理 二、根据基础心血管疾病的处理 （一）无基础疾病的急性心衰 此类患者消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。 （二）伴基础疾病的急性心衰 应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。 （三）原有慢性心衰类型 1．收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。 2．舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预后。 急性心衰稳定后的后续处理 急性心衰稳定后的后续处理 三、对患者的随访和教育 1. 一般性随访：每1～2个月一次，内容包括： （1）患者的基本状况； （2）药物应用情况（顺从性和不良反应）； （3）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 2.重点随访：每3～6个月一次，除一般性随访内容，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP，必要时做胸部X线和超声心动图检查。 3. 患者教育：