2015卫生许可证申请表.docVIP

填 表 说 明 1.本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。 2.使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练，字迹要清楚，不得有涂改现象；如该单位没有的事项，在空格处填写“无”字，不能留有空格。亦可使用电脑打印。 3.“单位地址”：填写最新的行政区域地址，应写清楚镇（街道）、村（居委会）、具体门牌号码和楼层。 4.人员填写说明：“职工人数”指经营单位的所有人；“应体检人数”指直接为顾客服务的工作人员；“持健康合格证明人数”指持有有效健康证的人员数。 5.“申请许可项目”：填写申请生产经营范围和种类。 6.所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。 7.本申请书一式一份。 卫生许可证申请书 （新办证） 申请单位： 申请项目： 申请日期： 基本情况 （填表前请详细阅读《填表说明》） 申请单位 单位地址 镇（街道） 村（居委会） 法定代表人或业主 姓名： 手机 身份证号码： 固定电话 联系人/卫生负责人 姓名： 手机 固定电话 办事人 姓名： 手机 固定电话 职工人数 应体检人数 持健康合格证明人数 房间数 床位数 座位数 营业面积（M2) 申请许可项目 单位传真 单位邮箱 承诺书 本单位对所申请卫生许可项目的事项、条件、标准、程序、期限已经知晓和理解，保证所提供的资料准确、真实、合法、有效，并按照法律、法规、规章、卫生规范和卫生标准要求设立企业，领取卫生许可证后开业经营，并承担相应的法律责任。 申请单位（盖章 ） 法定代表人或业主签名： 申报材料： 1.《卫生许可证申请书》；2.企业名称预先核准通知书或营业执照、法定代表人或负责人身份证明；3.经营场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（标明比例、尺寸、卫生设施）；4.经营场所卫生检测报告或现场快速检测结果合格；5.使用集中空调通风系统的，应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告；6.从业人员健康合格证明；7.经营卫生管理制度；8.建设项目竣工卫生验收认可书；9.《基础档案》；10.委托代办的，提交法定代表人或业主的委托书。注：布草发外清洗的经营单位，需提供洗消协议及洗衣店工商营业执照（复印件）。 （以下由卫生部门填写） 收到申请书日期： 年 月 日 登记号： 经办人： 卫生行政部门拟同意许可项目： 卫生行政部门监督员审核意见： 签名： 年 月 日 卫生行政部门主管科长意见： 　 （防保科公章） 签名： 年 月 日 卫生行政部门主管领导意见： 签名： 年 月 日 卫生许可证发放日期： 年 月 日 卫生许可证号： 许可项目： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 领证人签名（请用正楷书写）： 领证人身份证号码： 年 月 日 备注： 1 1