2015外科医疗质量考核标准.docVIP

外一科医疗质量考核标准 为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。 考核 项目 考核内容 考核办法 科主任考核 备注 质控 组织 管理 质控资料 科室成立质控小组，明确质控小组的职责 抽查在班人员，回答不出扣10元 每月一次质控自查汇总，并于次月5日前将汇总资料及整改措施上报，反馈及时，内容齐全 反馈不及时或内容不齐全扣20元/次 院部下发的各类质控材料及管理文件及时归档，确保齐全 发现材料或文件缺失扣20元，未建立归档保存扣50元 质控学习 每位员工熟悉质控的重要制度，并每月组织不少于1次的业务学习及质控相关学习，并有记录 随机抽查提问在班人员，回答不出扣10元 无相关学习记录的扣50元， 无故不参加业务学习扣50元 登记本 各类登记本设置齐全，内容完整；交接班本、抢救记录本、死亡病例讨论登记本、出入院病人登记本、医疗质量分析和改进措施记录本、疑难病例讨论登记本、会诊登记本、医疗事故登记本、科内培训登记本等（按三甲标准要求） 缺少1类登记本扣50元，发现1例内容不完整扣10元 核心 制度 执行 首诊负责制 医师清楚转院与转科程序 抽查在班医师询问对转院与转科程序的了解程度，不了解扣10元，了解有缺陷扣5元； 违规转院按医院相关规定执行 120收住院病人由医务人员护送到病房，并与病房医生病情交代病情 未执行扣20元 推诿门诊病人； 未执行扣50元 坚持专科专治的原则，门诊或者 会诊病人应按主要诊断收住院， 不得以任何理由推诿，推诿者 未执行扣50元 三级医师查房制 住院医生每日查房2次，主治医师每日查房1次，科主任每周查房至少2次 随机抽查，未落实扣20元/次 科主任非工作原因未查房扣50元 查房记录不及时扣10元、记录不完善扣5元 核心 制度 执行 会诊制度 未按规定时限会诊及完成会诊记录 扣20元 该会诊而未会诊 扣20元 落实卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，医师外出会诊程序规范，在医务科备案 未执行扣500元 疑难病例 讨论制度 以核心制度为标准，每月至少组织1-2次科内疑难病例讨论 抽查病历或询问参与讨论人员，回答不出扣20元 发现1例未按时或按规定组织讨论或伪造讨论资料扣50元 按要求做好记录，讨论记录规范并与病历记录相符 抽查病历和讨论记录本（要求手写） 发现1例记录不规范或讨论记录与病历记录不符10元 死亡病例讨论制度 凡死亡病例一般在死后一周内召开死亡病例讨论会；尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周；由科主任主持，医护和相关人员参加，讨论情况及时记入病历，记录规范无缺陷。 抽查病历和讨论记录本（要求手写） 1例讨论程序不规范或发现1人次须与会人员无故缺席或不发言或讨论内容有缺陷扣10元；发现1例死亡病例未讨论扣50元，超过时限再讨论扣20元，讨论记录有缺陷扣10元 值班交接班制度 按要求做好交接班工作，交接班内容和范围无缺陷，交接班本记录内容重点突出； 发现1例交接班内容和范围有缺陷的扣5元；无交接记录的1例扣20元 危重病人床旁交班 未执行交接班医生各扣50元 值班医生必须在岗，如短时间有事需向护士说明去向，因手术或其他特殊事情需离开病房须通知二线医生及时到岗 值班不在岗扣200元，第二次扣400元，三次以上待岗学习 危重病人抢救制度 有危重病人抢救登记本，一切抢救工作符合规程并做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间 记录不规范的1例扣20元，无记录扣50元 不符合抢救规程扣50元，抢救记录未审签扣50元 二线、三线人员通讯不通畅或接抢救通知后不迅速到达参与抢救 扣50元 不服从抢救调度 扣100元 手术审批制度 科主任根据手术分级管理制度负责手术审批，特殊病例报医务科备案 科主任负审批责任 围手术期管理制度 术前、术中、术后管理符合要求 不符合要求扣20元 手术主刀医生术前1天、术后24小时查房 未执行扣20元 术前小结、讨论内容完整、有针对性 无术前讨论、小结扣50元，内容不完善扣10元 执行围术期抗生素使用管理规定 未执行扣20元 手术分级管理制度 根据手术复杂程度和难度，实行手术资格准入和分级管理制度，手术人员组成符合分级管理要求