申请顺序编号.docVIP

申请顺序编号： 大厅受理编号： 深圳市“菜篮子”基地认定申请书 基地名称 XX公司XX(地址)蔬菜生产/加工/流通基地 基地地址 基地所在地址 申请单位 （盖章） XX公司 基地负责人 （签名） 联系电话/手机 项目联系人 联系电话/手机 电子邮箱： 传真： 单位网址： 申请日期 年 　月　 日 深圳市经济贸易和信息化委员会编制 填表承诺书 本单位（人）承诺遵守《深圳市“菜篮子”基地认定与监测管理暂行办法》等相关文件规定，并自愿作出以下声明： 1、本单位（人）对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。 2、本单位（人）同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市经济贸易和信息化委员会免予承担责任。 3、本申请材料仅为申请深圳市“菜篮子”基地认定制作并已自行备份，不再要求深圳市经济贸易和信息化委员会予以退还。 特此承诺。 法定代表人（或者被委托人）/个人签字： 办公电话： 移动电话： (单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书) 一、企业基本信息 单位名称 XX公司 单位地址 注册地址 注册所在区 注册时间 执照注册号 经营范围 (按营业执照) 企业总资产 万元 企业净资产 万元 上年营业收入 万元 其中：农业收入 万元 二、“菜篮子”基地情况 基地类别 蔬菜生产基地（系统选项中选） 生产能力 1000亩（根据不同基地类型填写相应数据，注意单位） 建设已投入 万元 上年利润 万元 使用期（土地） 年 月— 年 月 场地性质 上年 产量/产值 3000吨/500万元（务必填写产量及产值两个数值） 其中：销售深圳市场产量/产值 2000吨/250万元 主要品种 深圳市场销量 销售方式1/数量 销售方式2/数量 大白菜 1000吨 批发/800吨（根据公司实际情况填写销售方式） 零售/200吨 （罗列主要品种） 三、质量控制措施 执行的标准 例：白菜检测标准依据国标《……》（标明文号） 自检机制 例：自设实验室，主要仪器：……，人员：……，检测项目：……； 如无实验室，可提供委托中介机构进行检测证明。例：委托XX中心对产品进行……检测。（附件提供相应合同及检测报告等） 四、基地规划和现状图片 系统上传照片，并在纸质申请书上附上彩色照片（或彩打图片） 五、审核审批情况（以下为审批部门填写内容） 评审组组成 姓名 单位 职务/职称 签名 评审意见 评审组长（签字） 年 月 日 业务主管部门审核意见 市经贸信息委审定意见 填表说明 本申请书一式2份 1.基地地址应具体到村。 2.从事农产品电子商务的企业应在单位网址中注明。 3.基地类别按照《深圳市“菜篮子”基地认定与监测管理暂行办法》划分的蔬菜水果、畜禽蛋奶、水产品的生产，或加工、流通填写。 4.生产能力指基地生产规模（面积、存出栏、加工量、交易额）等，应注明计量单位。 5.建设已投入指基地基础及配套设施等固定资产方面的建设投入。 6.使用期指基地场地使用期的起止年月。 7.场地性质指基地使用的场地为自有、租赁或与他人合作等。 8.上年产量/产值指基地的总产量和产值。 9.如基地产品品种较多，应将销深最多的前三种产品列出品名、数量和主要的2种销售方式，分别对应填表。 10.执行的标准指企业生产所执行的标准、规程等，列出标准、规程名号即可。 11.自检机制扼要填写企业自设检测室的人员、设备等配置，及运行机制情况；委托第三方检测机构的应注明机构名称、委托期限等。 12.生产基地应附上基地范围布局图，以及场容场貌图片和说明。 深圳市经济贸易和信息化委员会秘书处 2014年7月10日印发 ?????? 错误！未定义书签。30 — 2