培训课件_病历书写规范解读及常见错误剖析.pptVIP

错误示例 主诉：发热、皮色变黑月余。（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞病待排。 病程记录：仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽，无畏寒、寒战。体格检查：T39.4oC,P108次/分，皮色同前，双肺呼吸音清，腹平软，剑突下轻微压痛，肝脾未扪及，今XX主任医师查房，建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，并给予泼尼松40mg/d。其他治疗不改变。 评析 本例患者系发热原因未明，疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病，入院后抗感染治疗，效果不佳。本次病程记录，上级医师意见为停抗感染治疗，而改为抗结核治疗，同时行激素治疗，但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单，原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检，病理切片见大片干酪性坏死，诊断为结核病，故上级医师决定停止抗感染治疗，改为抗结核治疗。临床上，凡有重要医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。 错误示例 入院诊断：右侧胸腔大量积液：结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？ 病程记录：今XX主任医师查房，患者未诉不适。体格检查：一般可，双肺无干、湿啰音，心音可，无杂音。检查结果回报：ESR30mm/h，心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，ST-T改变。余各项均正常。继续观察。 评析 本次病程记录前冠以“主任医师查房记录”，有主任医