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降低病区口服给药错误风险 骨科 刘玲芬 发现一个问题 问题陈述 08年2月26日上午，某病区口服药盘送至病区药房后，药师发现药盘内仍有口服药，经核实是该组首席护士早上漏发9位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服2个小时，引发病人不满，降低医院护理质量。 寻找问题原因 鱼骨图 确定主因 1.药盘放置标识不清 2.发药查对流程欠完善 3.护工送空药盘无标准 4. 主班整理药盘时间、内容 建立和完善一套制度和流程 针对药盘放置标识不清的改进措施一: 药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品” 针对药盘放置标识不清的改进措施二: 针对护工送空药盘无标准的改进措施 制定送药盘标准： 1）须接到主班的指令； 2）药盘上无“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识； 3）药盘内无剩药。 效果验证 2008年4-12月份流程执行率 分享一批人，防止类似事件再次发生 标准化 谢谢 * * 降低病区口服药给药错误风险 口服药给药流程 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 责 任 组 查 对 空药盘放在护士站台面 11：30发 中餐药 17:00发 晚餐药 第二天上 午7：30 发早餐药 主班 整理药盘 人 机 法 料 环 护士责任心 护士年资职称 护士代班 护工 发药第一 相互提醒 药物宣教 主班整理药盘时间 药盘放置位置 空药盘标识 无空药盘标识 工作被打断 工作量大 发药查对流程欠完善 给药错 误风险 护工送药盘标准无 根据鱼骨图排列所有原因， 科内护士对缺陷产生的主要原因 进行投票，每人投4票，按得票高 低，选出4个主要原因。 改进前 改进后 口服药盘首席护士核对无误后作“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识 针对发药查对流程欠完善： 改进口服药的给药流程 主班 整理药盘 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 责 任 组 查 对 11：30发 中餐药 17：00发 晚餐药 7：30发 早餐药 空药盘放在护士站台面 增加标识 中班查对 前夜班查对 确定整理内容 明确整理空药盘的内容，做到“一看二撕”，一看：看药盘有无剩药，二撕：撕前一天的药卡。 1、提高了口服给药安全性； 2、优化了护理工作流程，提高了工作效率。 列入标准化项目 B E C D A 药盘标识 首席护士日工作流程 护工送药盘标准 主班职责完善 成效良好 口服给药流程