- 1、本文档共7页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
2016医疗机构申请变更登记注册书范本
附表6
批准文号 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 北京××诊所 (章)
登 记 号11010304411
(医疗机构代码)
法 定 代 表 人 张三 (章)
(主要负责人)
申请日期 2007 年 1 月 1 日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
(一)申请变更登记事项
项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 北京××诊所 地 址 北京市珠市口东大街10-1号 法定代表人
(主要负责人) 张三 李四 所有制形式 全民 服 务 对 象 社会 服 务 方 式 门诊 注 册 资 金
(资 本) 合计: 60 合计: 固定 40
资金 固定
资金
流定 20
资金 流定
资金
诊疗科目 内科、外科、中医科 一 床位(牙椅) 0 备注
附表6-2
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件 1. 《医疗机构申请变更登记注册书》
2. 《医疗机构执业许可证》副本
3. 变更申请书
4、拟设法定代表人个人资质证明和任命材料(原件及复印件)
5、变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件
6、医疗机构法定代表人任职证明
7、医疗机构法定代表人签字表
8、变更项目其他相应材料
申请变更登记理由
原法定代表人退休,申请变更法人
法定代表人
(主要负责人)签字: 张三 2007年 1 月1 日
医疗机构地址:北京市珠市口东大街10-1号
邮编:100050 联系人: 张三 电话 上级主管部门签署意见
年 月 日 (章)
附表6-3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受 理
人 员
意 见
受理通知编号:
签字: 年 月 日 审查
(调查、
核实)
人员
意见 签字: 年 月 日
附表6-3-2
(核准变更登记事项)
登记号: 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人
意 见
签字: 年 月 日 主管领
导意见
签字: 年 月 日 局 长
核 批
签字: 年 月 日
附表6-4
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登 记 号 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录入签字: 年 月 日 备 注
5
文档评论(0)