医用辐射防护调表(完整版).docVIP

附件1： 放射诊疗单位基本情况调查表 四川 省 成都 市 邛崃市 医院名称 邛崃市人民医院 医院地址 邛崃市南环路60号 法人代表 黄有孝 组织机构代码 邮编 611530 联系人 邓瑜萍 固定电话 028手机 放射诊疗许可情况 有 ( 无 ( 按期校验 是( 否 ( 发证时间 20年 月 日 发证机关 许可证号 许可项目 放射治疗( 核医学( 介入放射学( X射线诊断( 放射工作人员数 20 人 《放射工作人员证》持证人数 20 人 建立职业健康监护档案人数 20人 建立个人计量监测档案人数 20 人 全年放射工作人员培训人数 20 人 科室 医师 （人） 技师 （人） 护理人员 （人） 专职医学 物理人员（人） 备注 说明 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 影像科 （放射科） 2 4 5 4 1 介入放射 相关科室 核医学科 放疗科 1 2 1 其他科室 科室 持有大型设备 上岗合格证 （人数） 职业健康 检查情况 个人剂量 监测情况 实检人数 应检人数 实监测人数 应监测人数 影像科 6 16 16 15 15 介入放射 相关科室 核医学科 放疗科 1 4 4 4 4 其他科室 X射线诊断人次（每年） 3万人次 放射治疗人次（每年） 250人 核医学诊断人次（每年） 核医学治疗人次（每年） 配套设备 配置情况 放射治疗设备 放疗剂量仪( TPS( 模拟定位机( 后装机专用活度计( 放疗剂量扫描装(置 IMRT验证模体( 校准水模( 放射诊断设备 患者个人防护用品 甲状腺屏蔽( 2 件 性腺屏蔽 ( 2 件 乳腺屏蔽( 1 件 眼晶体屏蔽( 1 件 立体移动式防护屏 0 件 核医学设备 活度计( 表面污染仪( 填表人： 邓瑜萍 填表日期： 2011年3月31日  附件2： 放 射 诊 疗 设 备 及 核 素 调 查 表 医院名称： 邛崃市人民医院 设备 类型 放射 诊断 设备 X射线摄影机( 影像增强器透视机( 荧光屏透视机( 计算机X射线摄影机（CR）( 数字X射线摄影机（DR）(乳腺屏片摄影机(乳腺CR( 乳腺D( 牙科机( 数字减影血管造影机（DSA）(CT 2003 ( 放射 治疗 设备 钴-60机(2007年 加速器( X刀( 头部伽玛刀 (体部伽玛刀 (调强适形加速器 (后装机( 深部X线机 (射波刀( 中子后装机 (质子加速器 (重粒子加速器( 电子回旋加速器(MM50) ( 核医学 设备 PET/CT（PET）(SPECT ( 伽玛照相机( 回旋加速器( 介入 放射学 设备 大C型臂X射线机 ( 小C型臂X射线机 ( 设备名称 设备型号 设备编号 设备类型 生产日期 安装日期 管球更换日期 （放射诊断设备） 设备使用情况 在用 ( 新购（尚未使用）( 报废 ( 转让 ( 停用 ( 此设备是否在放射诊疗许可证许可范围内( 否 ( 此设备是否( 否 ( 此设备是否( 否 ( 此设备是否稳定性检测( 否 ( 放射治疗工作场所门-机联锁装置 有效 ( 无效 ( 无 ( 是否是大型医用设备 是 ( 否 ( （如果选择是，请继续填写下面信息） 是否取得大型医用设备配置许可证( 否 ( （如果选择是，请继续填写下面信