挤压伤及挤压综合【培训课件】.ppt

筋膜腔早期切开减压的意义： ①改善肢体循环，减轻肿胀，避免肌肉进一步缺血、坏死。 ②减压引流后，防止或减少有害物质吸收入进入血循环，增加肾脏负担和全身中毒反应。 ③解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血管的压迫，避免这些组织变性、坏死，有利于伤肢后期的功能恢复。 筋膜腔切开减压的原则： ①纠正血容量不足。病情危重时，可先纠正休克，输入一定量的液体后及时切开减压。 ②一旦症状明显，诊断确立，即应尽早切开。晚期切开不仅对纠正休克、改善肾功能不利，而且增加感染机会，促使感染毒素的扩散。 ③切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避开主要神经、血管。 ④受累筋膜腔都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。 ⑤减压切口灭菌换药，随时清除坏死组织。延期或二期缝合，范围广时植皮覆盖创面。 截肢的指征：对于挤压综合征，截肢并不能降低其发病率和死亡率，因而不应做为伤肢早期处理的常规措施。一般截肢的指征为： ①伤肢无血运或者严重血运障碍，肢体广泛坏死，估计肢体无保留意义者。 ②伤口感染不能控制，引起全身严重感染和中毒症状，危及生命者。 ③伤肢合并严重特殊感染，如气性坏疽等。 ④合并全身其他疾病，多发伤、复合伤，病人有生命危险，有时需要牺牲肢体，抢救生命。 急性肾功能衰竭的治疗 急性肾功能衰竭的诊断一旦确立就应严格按照下列原则处理 水、电解质紊乱的处理 低钠血症、高镁血症和低钙血症的处理 高血钾症的防治 水中毒的防治 酸中毒的处理 二氧化碳结合率＞17mmol/L（即38容积%）时，可不处理。如果＜15mmol/L时，应使用碱性药物，常用5%碳酸氢钠。但大量输入钠离子，有水、钠过量并引起肺水肿及心衰的可能。同时，血液pH值升高，可使血钙降低引起抽搐。故如酸中毒不十分严重时，可不处理。碳酸氢钠用量为5%溶液5ml/kg，先输入1/2量，观察4—6小时后，根据化验结果，再决定可否继续使用。 营养和饮食管理 对肾功能衰竭患者，过去往往采取限制蛋白质摄入以减轻氮质血症。但近年来多主张对症状轻者适当补充蛋白质，以减少内源性蛋白质分解的增加而产生的营养不足，进而对创伤的愈合、免疫功能及体力康复产生不利影响。一般每日至少补充20g。全静脉营养的应用提高了急性肾功能衰竭的疗效，使用的营养液内含人体八种必须氨基酸、35%葡萄糖、多种维生素等，被称为肾衰注射液。透析治疗时必须补充蛋白质。 抗生素的临床应用 全身感染及其并发症是挤压综合征致死的主要原因之一。常用抗生素中，有些是由肾脏排泄的，有的对肾脏有毒性。因此，使用时要选择既有效，对肾脏毒性又小的药物。一般可选用1～2种广谱抗生素，宜2～3种联合使用。氨基糖甙类抗生素可升高血中尿素氮、肌酐，降低肾脏肌酐清除率；新型青霉素I、先锋霉素、万古霉素、磺胺类及二性霉素B对肾脏功能都有一定的影响。药物的毒性作用通常都是逐渐出现，有的停药后才出现。必要时临床监测血中抗生素的浓度，将药物浓度严格控制在治疗范围。 透析治疗 有腹膜透析和血液透析两种。血液透析是根据膜平衡原理，在透析膜两侧同时引入病人血液和含一定化学成分的透析液，膜两侧分子作跨膜运动并达到动态平衡，从而清除体内有害物质，补充人体所需物质。腹膜透析利用腹膜作为透析膜（腹膜面积为2～2.2m2），具有渗透、扩散、吸收及分泌功能。利用腹膜的生理功能和膜平衡原理，腹膜内注入透析液，使毛细血管血浆-腹膜腔内透析液的分子依浓度差扩散、渗透，排出体内有害物质。 腹膜透析的适应症 血尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl)、血钾＞6.5mmol/L、肌酐≥530μmol/L（6mg/dl），血pH＜7.2；血生化指标未达到上述指标，但临床症状明显，神志改变，水中毒，尤其是同时伴有充血性心脏衰竭、肺水肿或脑水肿。目前主张少尿期，病人对强利尿剂反应不佳时，即可开始透析。腹膜透析的禁忌症：腹腔内脏损伤，严重腹胀或肠胀气，广泛肠粘连，严重腹水，循环衰竭，严重全身感染，近期有过腹部手术史，心、肺功能不全，高脂血症，以及对多种药物过敏者，应慎重选用。腹腔感染可在透析液中加入抗生素。 血液透析的适应症 少尿3日， BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl), 肌酐≥884mmol/L（10mg/dl）， 血钾≥6.5mmol/L, CO2-CP＜15mEq/L。 挤压综合征急性肾功能衰竭时，血中尿素氮、钾的上升速度比一般急性肾功能衰竭快，因此，应该尽可能早些采用透析疗法，可先用腹膜透析，必要时及时进行血液透析。目前又提出“预防性透析”的概念，对创伤后处于高分解状态的病人，一旦肾功能衰竭的诊断成立，尿量短期内又不能迅速增加，无明显禁忌症，即可进行透析。预防性透析可降低急性肾功能衰竭的死亡率