非药品易制毒化品购销申请表.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非药品类易制毒化学品 购销、运输许可证和备案证明申请表 ( 申请企业 注册地址 负 责 人 电话 经 办 人 电话 传 真_____________ 邮政编码________________ 网 址______________________________________ 电子邮箱______________________________________ 申请事项：第一类□( 第二类□( 第三类□( 购买□( 运输□( 销售□( 变更□ 许可□( 备案□ 使用□ 年审□ 填写日期 表一. 易制毒化学品购买许可□ 备案□ 使用□ 申请表 申 请 单位/人 名称/姓名 工商注册号及主要生产范围 住 所 办公电话 法定代表人 姓名 住 址 身份证号 住宅电话 受委托人 姓名 单位 住址 身份证号 电话 销售单位 名 称 住 所 法定代表人 电话 购 买 物 品 品 种 申请数量 用 途和流向 购销合同文号 年计划用量 年实际用量 库存量 有关登记 证书 合法使用证明 县级 公安机关 经办人 审查意见 签 名： 年 月 日 县级 公安机关 主管人 审核意见 签 名： 年 月 日 县级 公安机关 负责人 审批意见 （易制毒化学品管理专用章） 签 名： 年 月 日 批准 有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 批准有效次数 编发证号 （ ）年 第 号 八位流水证号 注：第一类非药品类易制毒化学品购买单位，在标识“申请购买许可”的方框中打“√”； 第二、二类非药品类易制毒化学品购买单位，在标识“申请购买备案”的方框中打“√”。 表二. 购买单位的条件、资料和声明 购买单位需提供的有关资料 1、易制毒化学品购买申请表； 2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有受委托购买经办人的，还需提供身份证和受委托书； 3、合法使用需要证明； 4、易制毒化学品购销合同复印件。 购用单位声明及 签章 我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁、如实登记制度和制定安全事故处理预案，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。 （申请单位印章） 个人签名： 年 月 日 备 注 注：申请购买许可或备案的单位要在括号内填写所购用的易制毒化学品 表八、易制毒化学品管理制度情况表 序号 项目 内容 提交材料编号 1 易制毒化学品安全管理制度要点 2 易制毒化学品出入库管理制度要点 3 易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点 4 易制毒化学品进货、采购管理制度要点 5 易制毒化学品购销和运输及使用管理制度要点 6 对发生易制毒化学品安全事故的处理预案要点 表十二、提交其他材料清单 序号 提交材料名称 备注