2016特种设备作业人员考核申请表样表 .docVIP

特种设备作业人员考核申请表（样表） 姓名 刘广元 性别 男 （照片） 通信地址 河北省唐山市滦南县胡各庄镇北圏村 学历 高中 邮政编码 063000 身份证号联系电话 申请考核 作业种类 起重机械作业 申请考核作业项目（代号） 流动式起重机司机 是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否 工作 简历 2012年5月至2013年10月，在一运集团从事流动式起重机司机项目工作（与作业种类和项目一致）。 安全教育培训和 实习情况 2013年06月03日至2013年06月10日，参加了一运集团组织的安全教育和培训。 2013年06月11日至2013年09月13日，在一运集团参加了流动式起重机司机的实习，并具有3个月以上申请项目的实习经历。 相关资料 □身份证复印件2份 □照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张） □毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份 □安全教育和培训证明原件及复印件各1份 □实习证明原件及复印件各1份 □医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人