2016药品质量管理制度档案表格.docVIP

首营企业审批表 编号： 填表日期： 企业名称 类 别 药品生产企业 □ 药品经营企业 □ 拟供品种 详细地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传 真 许可证 许可证名称 许可证号 许可范围 法定代表人 有效期至 年 月 日 发证机关 发证日期 年 月 日 营业执照 企业名称 许可证号 许可范围 法定代表人 经济性质 发证机关 有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日 质量认证证书及编号 有效期限 需索取 企业相 关资料 1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）。 （ ） 2、供货单位的GMP或GSP认证书。 （ ） 3、供货单位签订的药品质量保证协议。 　 　（　） 4、销售人员的法人委托书、身份证。 （　） 5、销售人员的药品从业资格证书。 （ ） 6、销售人员的毕业证书、法律法规培训证、无不良品行记录证明。 （ ） 7、其他证件 （　） (具体内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 申请理由 采购人员： 年 月 日 实地考察 结 论 考察人： 年 月 日 其 他 核实情况 核实人： 年 月 日 审核意见 审核合格，请企业负责人审批　□ 　　　　审核不合格，不得购进 □ 质量负责人： 年 月 日 审批意见 同意作为合格供货方 □ 　　　不同意作为合格供货方 □ 企业负责人： 年 月 日 备 注 附表2 首营品种审批表 编号： 填写日期： 通用名称 规格 商品名称 单位 生产企业 性能、用途 储存条件 质量信誉 批准文号 质量标准 批发价 装箱规格 有效期 零售价 GMP证书号 认证时间 采购价 索取 产品 资料 1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照（复印件加盖公章）。 ( ) 2、药品销售人员的法人委托书（原件）、身份证。 ( ) 3、药品销售人员的药品从业资格证书 ( ) 4、药品销售人员的法律法规培训证书、无不良品行记录证明、毕业证书 。 ( ) 5、药品批准文号 （ ） 6、药品质量标准 （ ） 7、药品检验报告　 （　） 8、药品包装标签、说明书等　 （　） 9、物价部门核准价格（　） 10、临床总结报告及其他相关资料 （　） 申请理由 采购员： 年 月 日 质量管理 部门意见 审核合格，请企业负责人审批　□ 　　　　审核不合格，不得购进 　□ 质量负责人： 年 月 日 审批意见 同意进货 □　　　　　　　　　　　　 　不同意进货 □ 企业负责人： 年 月 日 备 注 合格供货方档案表 编号： 建档日期： 企业名称 地址 邮编 法定代表人 质量负责人 电话 营业执照编号 许可证编号 生产经营范围 经营方式 经济性质 注册资金 年销售额 质量认证情况 业务联系人 电话 传 真 E-mail