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内蒙古科技大学学生及家庭情况调查表 学校：内蒙古科技大学 学院： 专业： 年级： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 儿 □是□否 残疾 □是□否 单亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：1、学生应认真、详细填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效。学校如发现填写不实者，后果学生自负。 2、此表请用钢笔或碳素笔填写，请勿用圆珠笔填写。 内蒙古科技大学家庭经济困难学生认定申请表 （ —— 学年） 编号： 学生基本情况 姓名 学号 性别 民族 出生年月 身份证号 政治面貌 班级 学院 专业 班 在校联系电话 家庭住址 省 市 县 镇 村 家庭联系电话 学生在校情况 消费情况 在校需消费＿＿＿元/月，家庭提供生活费 元/月 每年需交学费、住宿费金额： 元；目前欠费总金额： 元； 本学年是否申请助学贷款 ，获得助学贷款金额 元。 □电脑，价值： 元；□PSP，价值： 元；□手机，价值： 元； □Mp3，价值： 元；其他高消费物品： □吸烟、□酗酒；□上网，每月约 小时；□外出旅游 上学年获得资助情况 □国家奖学金；□国家励志奖学金；□国家助学金 元； □伙食补助 元；□社会奖助学金 元； □减免学费 元；□勤工助学 元；□返乡补助 元； □其他校外、校内资助（需注明）：名称 金额 上学年已获资助总金额： 元 学生家庭情况 家庭 情况 □农村 □农村建档立卡贫困户 □城镇 □城镇低保户 □父母离异 □单亲 □孤儿 □烈士子女 □优抚家庭子女 □残疾学生 □父母一方残疾 □父母双方残疾 （填写本栏者请提交残疾证复印件） 家庭是否遭受突然变故，造成经济来源匮乏 □无 □遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损情况： ； □父母双方或一方失业，目前家庭经济来源： ； □学生本人突患重病； □家庭成员突患重病； □其他（详细说明）： 家庭年收入 元 家庭劳