个险理赔业务分析报告修订.doc

2009年个险理赔业务分析报告 运营中心核赔部 2010年01月 目 录 概 述 2 第一部分 经营指标分析 7 一、全系统和各机构死差益状况 7 二、全系统和各机构总体结案状况 11 第二部分 品质指标分析 16 一、赔付率状况 16 二、长险首两年出险率状况 23 三、长险保单生效年度理赔发生状况 25 第三部分 效率指标分析 27 一、结案率 27 二、调查率及调查拒付比 31 三、长险首两年非意外出险调查拒付情况 33 第四部分 赔付类型分析 35 一、出险原因分布状况 35 二、结案金额分布状况 37 三、赔付类型分布状况 38 四、出险险种分析 39 第五部分 出险人群分析 41 一、被保险人年龄 41 二、被保险人收入 41 三、被保险人学历 42 第六部分 县域保险状况分析 43 一、三、四级机构死差益、赔付率状况 43 二、三、四级机构长险首两年出险率 43 三、三、四级机构十日结案率状况 44 四、县域保险总体结案状况 44 五、县域保险时效指标分析 46 第七部分 总结 47 概 述 2009年是公司三年业务“双超”的最后一年，在陈董及管委会的英明领导下，经过全系统共同努力，顺利达成了“双超”目标。09年核赔部紧紧围绕公司的战略，在运营中心“集中、前置、优化、整合”的八字方针指引下，通过狠抓基础建设，强化品质管理，提升理赔服务效率，理赔各项业务均取得了明显改善，风险管控能力得到了进一步加强，理赔服务水平跃上了新的台阶。 一、提升运营效率，服务业务一线，营造泰康品牌 1、案件量：2009年，全系统个人营销共计结案121186件，结案金额62411万元，同比2008年分别增长8%和31.8%。赔付案件114177件，赔付金额50846万元，分别增长8%和30%；件均赔付金额0.45万元，增长22%。 2、案件类型：2009年赔款金额1000元以下案件占比54%，金额占比6%；赔付金额在3000元以下的案件件数占比合计81.99%，金额占比合计17.99%；短期健康保险的赔付件数和赔付金额分别82.73%和27.42%。 3、服务时效：通过系统完善、流程优化，提升报案率、推进县保险理赔前置等一系列的举措，“让理赔快起来”的活动取得良好的效果，理赔10日结案率达到了91％，同比2008年提高了5个百分点，赢得了客户和代理人的好评，并荣获搜狐网评选的“理赔最迅速的保险公司”殊荣，有力地支持了业务一线的发展。 二、成功转型，死差益保持稳步增长 1、死差益：2009年，是公司成功转型的一年，死差益继续保持稳步快速增长态势。2009年全系统共实现死差益46069万元，较08年增长26%； 2、长、短险死差益：长险年累计死差益27450万元，占比60%，较08年增长44%；短险年累计净死差益18619万元，占比40%，较08年增长7%。 3、机构分类死差益：A类机构成立时间长，业务规模大，死差益贡献大，占全系统个人寿险总死差益的73%。因此，“发展大个险，建设大分公司”的战略对公司经营具有深远意义。 三、强化品质管理，风险管控渐显效果 1、2009年，全系统综合赔付率51%，长险赔付率54%，短险净赔付率44% ，与08年基本持平。 2、拒付案件7009件，拒付金额11569万元，分别增长17%和51%。件均拒付金额1.65万元，增长30%。 3、09年运营中心出台了《业务品质管理条例》，核赔部根据运营中心的整体要求，制订了相关风险管控措施。数据表明，业务品质管理工作已初见成效。吉林、黑龙江、辽宁等高风险机构的业务品质出现了好转，同比2008年首两年发生率下降幅度分别为吉林37.37%、辽宁9.75%、黑龙江2.78%。综合赔付率吉林下降25.99%、黑龙江下降12.82%。 四、加强基础建设，完善制度，提升管理水平 2009年，核赔部修订了《理赔业务管理制度》，出台了《诉讼案件管理办法》、等一系列理赔制度和措施，同时加强理赔过程管控，理赔综合管理水平上了一个新的台阶。 数据显示，2009年，理赔调查比32%，同比升高3%。理赔调查拒付比14%，同比升高8%。长险首两年因非意外调查拒付比32%，同比提高7%。 五、县域业务发展迅猛，理赔前置助力“双超” 1、2009年，三、四级机构实现死差益32910万元，占比71%，较2008年增长9个百分点。综合赔付率为51%，长险赔付率55%，短险赔付率43%，基本与全系统水平基本持平；十日结案率为91%，比08年增长5%。 2、县域保险赔付件数23901件，赔付金额11439万元，占比21%（08年15%）。 拒付件数1537件，拒付金额3059万元，占比30%（08年18%）；县域案件十日结案率9