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肝移植后免疫抑制药物治疗 江苏省中西医结合医院肿瘤科 移植排斥反应 移植排斥反应的类型 超急性排斥反应 时间：移植器官与受者血管接通后数分钟至24h 机制：受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体（多为IgM类）,包括抗供者组织ABO血型抗原、血小板抗原、HLA抗原及血管内皮细胞抗原的抗体。 强度：免疫抑制药物对治疗此类排斥反应效果不佳 病理：小血管纤维素样坏死、中性粒细胞浸润、血栓形成、出血。 移植排斥反应的类型 急性移植反应 时间：移植术后数天至2周左右出现（80%~90%发生在术后一个月内） 机制：①CD4+Th1细胞介导迟发型超敏反应，此是主要的损伤机制；②CTL直接杀伤表达同种异型抗原的移植物细胞；③激活的巨噬细胞和NK细胞参与急性排斥反应的组织损伤。 强度：及早给予适当的免疫抑制剂治疗，大多可缓解。 病理：移植物组织出现大量巨噬细胞和淋巴细胞浸润 移植排斥反应的类型 慢性排斥反应 时间：发生于移植后数月、数周、甚至数年。 机制： ①CD4+T细胞通过间接途径识别VEC表面HLA抗原而被活化，并持续较长时间，其中Th1细胞可介导慢性迟发型超敏反应性炎症,Th2细胞可辅助B细胞产生抗体；②急性超敏反应反复发作 强度：对免疫抑制疗法不敏感，从而成为影响移植物长期存的主要原因 病理：平滑肌细胞增生，动脉硬化、导致移植物主干动脉及小动脉管腔狭窄并最终闭塞，血管壁炎性细胞浸润。 移植排斥反应的类型 移植物抗宿主反应 （GVHR） 概念：是由移植物中抗原特异性淋巴细胞识别宿主组织抗原所致的排斥反应，发生后一般均难以逆转，不仅导致移植失败，还可能威胁受者生命。 GVHR多发生在骨髓移,植小肠移植等。此外，胸腺、脾脏移植以及接受大量输血时也可能发生。 肝移植排斥反应临床表现 超急性排斥反应：由于进行严格的配型，现已无。 急性排斥反应：临床表现包括发热、乏力、嗜睡、食欲不振、肝区压痛、腹水增加；胆汁引流可见胆汁变稀薄、色变浅、量减少；血液生化见胆红素升高、转氨酶和碱性磷酸酶升高，外周血和移植肝嗜酸性细胞及淋巴细胞增多。血清Neopterin、sIL-2受体、鸟嘌呤脱氢酶、淀粉样A蛋白和a-微球蛋白增加。以胆红素最为敏感。经皮肝活检可确诊。组织学特征为汇管区炎细胞浸润、叶间胆管上皮异常、汇管区和（或）中央静脉内膜炎。尽管使用免疫抑制剂，仍有约60%的患者至少发生一次急性排斥反应 肝移植排斥反应临床表现 慢性排斥反应：大约10%的患者可发展为慢性排斥反应，亦称胆管消失综合征（VBDS）、慢性同种移植肝排斥反应。其特点是进行性胆汁郁积、胆红素增高、碱性磷酸酶升高，白蛋白和凝血酶原时间可正常。移植肝常增大变硬，但罕见门脉高压。肝病理表现为叶间胆管破坏、进行性纤维增生、汇管区细胞浸润消失、血管内膜纤维化及有时可见泡沫细胞。VBDS几乎不可逆转。需要重新肝移植。 肝移植后并发症[1] 感染并发症（发 生率为50％-75％） 胆道并发症（发生率10％-25％，胆瘘、胆道狭窄最常见） 排斥反应（急性排斥反应 的发生率约为20％-50％，慢性排斥反应发生率为2％-5％） 出血并发症（发生率为10％一15％，主要是腹腔出血和消化道出血） 急性肾功能衰竭（发生率达12％左右） 移植肝移植后乙型肝炎复发（发生率为10％左右） 其他并发症 （发生率1%,下腔静脉狭窄、血栓形、脑出血等） [1]余忠山．江艺，肝移植后的并发症，中国组织工程研究 第 17卷 18 2013—04—30出版 国际上报道肝移植后急性排斥反应的发生率约为20％-50％，慢性排斥反应发生率为2％-5％[2]。 预防和治疗肝移植排斥反应需应用免疫抑制剂。其作用在于抑制细胞介导的免疫反应。抑制细胞毒T淋巴细胞，抑制细胞因子基因活性（IL-1，IL-2，IL-3，IL-4，TNF-a）。 DemetrisAJ，SeabergEC，BattsK eta1．Chronicliverallograftrejection：a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases InterinstitutiOnaIstudyanalyzingthereliabilityofcurrentcriteriaandproposalofanexpandeddeifnition．Am JSurgPatho1．1998：22：28-39 免疫排斥反应 免疫抑制概述 免疫抑制是指