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资料一 受理编号： 医疗器械经营企业许可证申请表 （注：此表由医疗器械经营企业许可证管理系统自动生成） 拟办企业名称： XXX医疗器械有限公司 申请人：XXX 填报日期： XXXX年 XX月 XX日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写） 拟办企业名称 XXXX医疗器械有限公司 （与工商部门核定名称一致） 隶属单位 连锁或分支机构须填写 其他情况可不予填写该项 拟注册地址 德州市XX区XX路XX号 （德州市XX县XX路／街XX号） 邮政编码 XXXXXX 拟仓库地址 德州市XX区XX路XX号（德州市XX县XX路／街XX号） 拟经营范围 例： 1、Ⅱ、Ⅲ类：6820普通诊察器械、6821医用电子仪器设备。； 2、Ⅱ、Ⅲ类：6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备（角膜接触镜及护理用液除外）；； 3、Ⅱ、Ⅲ类：6866医用高分子材料及制品（一次性使用无菌医疗器械除外）； 4、Ⅲ类：6822-1角膜接触镜及护理用液（塑形角膜接触镜除外）； 5、Ⅲ类：6822-1塑形角膜接触镜及护理用液； 6、Ⅱ类：6846-5助听器； 7、Ⅱ、Ⅲ类：6840体外诊断试剂。 拟法定代表人 李XX 职务 总经理 职称 / 学历 大专 拟企业负责人 张XX 职务 经理 职称 / 学历 本科 拟质量管理人 陈XX （此人将打印在许可证上） 职务 质量管理人 职称 / 学历 本科 联 系 人 XXX 电话 0534—XXXXXXX （固定电话和手机） 传真 0534—XXXXXXX 职工总数 X 从事质量管理人员总数 X 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积 XX XX 拟法定代表人签字： 李XX XXXX年XX月XX日 被委托人签字：张XX 联系电话：XXXXXXX XXXX年XX月XX日 医疗器械经营企业从业人员情况表 填报单位：XXXX医疗器械有限公司（盖章） 填报日期：XXXX年XX月XX 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 李XX 总经理 大专 企业管理 / 2 张XX 经理 本科 企业管理 / 3 陈XX 质量管理人 本科 （注：医疗器械、生物医学工程、机械、电子） / 4 王XX 售后服务员 本科 机械电子 / 5 刘XX 仓储管理员 高中 / / 6 质量验收员 拟经营产品情况表 填报单位：XXXX医疗器械有限公司（盖章）填报日期：XXXX年XX月XX日 序号 经营产品名称 管理类别 产品类代码 产品注册证号 1 XXXX Ⅱ类医疗器械 68XX 鲁食药监械（准）字 2005第2XX0001号 2 XXXX Ⅲ类医疗器械 68XX 国食药监械（准）字 2005第3XX0001号 3 XXXX Ⅲ类医疗器械 68XX 国食药监械（准）字 2005第3XX0001号 4 XXXX Ⅱ类医疗器械 68XX 鲁食药监械（准）字 2005第2XX0001号 企业设施设备情况表 填报单位：XXXX医疗器械有限公司（盖章）填报日期：XXXX年XX月XX日 序号 名称 规格型号 精度 数量 用途 1 垫板 ／ ／ ４ 仓库存放商品 2 货架 ／ ／ 2 存放商品 3 温湿度计 ／ ／ 1 测量仓库温湿度 4 灭火器 ／ ／ 1 消防 5 电脑 电脑品牌 / 1 查看网上相关信息 6 传真机 传真机品牌 / 1 接收传真 7 展示柜 ／ / 1 经营场所展示商品 8 固定电话 电话品牌 / 1 联系业务 资料二 申请人资格证明 （注：如委托他人办理，还应附申请人签字的委托函及被委托人的身份证明） 例：企业法定代表人身份证复印件 照片 姓名 李 X X 性别 男 民族 汉 出生 1980年08月19日 住址 山东省德州市XX区XX路XX号 XXXX年XX月XX日签发有效期限