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常州市荣誉市民申报表 申报人受聘单位: 推荐单位: 评选年度: 常州市荣誉市民审核小组印制 （本表可以复印） 姓 名 外文名 照 片 中文名 国 籍 性别 出生日期 年 月 日 国外联络 地 址 电话 传真 E-mail 在常工作单位名称及地址（请用中外文填写） 联系人 电话 传真 E-mail 在华工作 简 历 在华工作时间累计 在常工作时间累计 特长 是否申报过该奖（如申报过，何年申报） 主要贡献：（不超过1500字，其他材料可另附。其中，外资企业须反映投资总额、注册资本、员工总数、上缴利税等） 主要贡献： 注：以上表格请用仿宋小四号字体填写。 推荐单位意见 公章 负责人签字 年 月 日 市外办意见 公章 负责人签