吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金申请表模.docVIP

编号： 吴阶平医学基金会 临床科研专项资助基金申请表 项目名称 申报者 工作单位（盖章） 详细地址 邮政编码 联系电话 电子信箱 申请日期 基本情况 研究课题 名称 类别 申请赞助金额（万元） 主题词 申报 学科 名称1 申报部门 名称2 起止年月 年 月至 年 月 实验动物 普通级 清洁级 SPF级 所用实验室 一级 二级 三级 省部重点 国家重点 实验动物设施 普通级 清洁级 SPF级 预期研究结果 论文 著作 软件 标准 新技术 新疗法 新药（报临床 报生产 再评价） 新治疗方案 新病例 新设备 新器械 其他 承担 单位 单位名称 性质 地址邮编 申请人 姓 名 性 别 职 务 电话 所承担的任务 电子信箱 课题组主要成员 姓名 身份证号 学