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財團法人立賢教育基金會 獎助學金申請表 獎學金項目 The shiner清寒獎助學金 □公立高中職 □私立高中職 照 片 學生姓名 性別 生日 中華民國　　　　年　　　　月　　　　日 身分證字號 住址 聯絡電話 個人E-mail 家庭狀況 父親 年齡 職業 母親 年齡 職業 其他成員 姓名、與申請人關係、年齡、就讀/就業狀況 家中已申請之各項補助 (請勾選) □無申請任何補助 □低收入戶(第 級) □中低收入戶 □身心障礙津貼 　□老人津貼 □失業補助 □其他 就讀學校(科系/年級) □公立 □私立 學校名稱： 學校所在地區： 科系： 年級： 推薦老師 姓名： 電話： 其他備註 必須繳附 文件資料 □ 申請表 　 □ 自傳 　 □ 老師推薦函　 □ 經學校蓋章之成績單一份 □ 學生證影本/在學證明1份 　 □ 其他證明文件(請註明) : 申請日期 中華民國　　　　年　　　　月　　　　日 申請人簽名: 推薦教師簽章: ◎以下為本會審查填寫◎ 審核程序 審核結果 審核人員 備 註 初審 複審 特別審查 學生