肺血栓栓塞癥的诊断与治疗.doc

肺血栓栓塞症的诊断与治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 邝 土 光 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism, PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE） 肺梗死（pulmonary infarction, PI） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别 流行病学情况 发病率 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。 流行病学情况 临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率25％－30％； 经治疗死亡率可降至2％－8％。 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素： ---血液淤滞 ---血液高凝 ---内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。 静脉血栓形成的危险因素 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等 继发性 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。 静脉血栓形成的危险因素 创伤：15%创伤并发肺栓塞。 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。 某些疾病：胶原病（白塞病、 SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病） 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 单侧 双侧 肺梗死 少见 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死 神经体液因素对肺循环的影响 反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止 肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭 神经体液因素对肺循环的影响 体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。? 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。 对肺及呼吸功能的影响 肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。 症状 ——非特异性 呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克----肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等 体征 呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征 心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征 肺栓塞的转归 肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增