股骨頭坏死的诊断要点及临床表现.doc

股骨头坏死的诊断要点及临床表现?? ◆诊断要点 ????一、病史有外伤史、服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。 ????二、症状体征??有髋部疼痛、活动受限、跛行；腹股沟中点压痛，Thomas征、4字试验阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩；甚至有半脱位体征。 ????三、辅助检查??X线片提示股骨头缺血坏死。 四、对高度怀疑股骨头缺血坏死，x线片无坏死改变的，应该行CT或MRI检查。 ◆临床表现 ????一、症状 ????1．疼痛??股骨头缺血坏死早期可以没有临床症状，而是在拍摄x线片时发现的。最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛。疼痛可为持续性或间歇性。逐渐或突然出现髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等，常向腹股沟区或臀后侧或外侧，或膝内侧放射，该区有麻木感。疼痛性质在早期多不严重，但逐渐加重，也可受到外伤后突然加重。经过保守治疗后可以暂时缓解，但经过一段时间会再度发作。原发疾病距离疼痛出现的时间相差很大。 ????2．关节僵硬与活动受限??早期患者髋关节活动正常或轻微丧失，表现为向某一方向活动障碍，特别是内旋。应在平卧位伸髋及屈膝屈髋90位进行屈、伸、内收、外展及内旋检查，双侧对比，才能发现。随病情发展活动范围逐渐缩小，晚期由于关节囊肥厚挛缩，髋关节向各方向活动严重受限，髋关节融合，出现髋关节僵直。 ????3．跛行??早期患者由于股骨头内压增高，可有间歇性跛行，休息后好转，晚期患者由于股骨头塌陷及髋关节半脱位可有持续性跛行。骨性关节炎病人由于疼痛及晨僵，常有跛行，晚期由于屈曲、外旋、内收畸形，跛行加重。 ????二、体征 ????局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。 ???? 股股头坏死的X线检查 X线片可对关节面形态、关节间隙及骨结构进行观察研究。它反映了骨小梁结构功能性改变，是所有骨关节疾病诊断的初步检查，如阴性并不能认为是正常的依据，因为X线片是对骨内矿物质含量即钙质含量的反映，而在股骨头缺血性坏死的早期阶段(1期)只有骨组织的死亡而无骨吸收即修复，此时无骨的矿物质含量的变化，因而无法在平片上显示。只有活骨组织对坏死组织进行修复，引起骨坏死区及周围的矿物质含量有较大变化时，在x线片上才能显示。由于x线的精确性和客观性，因此它在任何一种分类系统中都被认为是最重要的判断标准。 (一)正常髋关节的X线表现??股骨头的皮质骨较薄，在X线片上是为高信号发白的阴影，其表面光滑完整，呈圆形曲线。股骨头内侧上方有一凹陷，是为股骨头凹。股骨头皮质骨的内缘与松质骨相连，不及外缘光滑、完整。股骨头的骨小梁较粗，其排列和走行方向与承受压力或张力的方向一致，分别称为压力和张力曲线，其互相交错排列，在高质量的x线片上可见其呈网络状的骨纹理。成人骨骺与干骺端连合，连合处可不留痕迹，也可显示横形致密线，称为已连接的骨骺线或骨骺线残迹。髋臼皮质骨亦呈高密度的影缘，中间薄两边厚，表面光滑，与股骨头皮质骨等距离，其间为股骨头关节软骨与髋臼关节软骨形成的间隙，正常情况下股骨头内上方与髋臼缘重叠，密度较周围松质骨高(图1)。  图1??正常髋关节X线表现 ???? (二)股骨头缺血性坏死的x线表现??关于股骨头缺血性坏死的X线分期，自1980年以来国内外学者在文献中报道的方法较多，如佐佐木(1986)四期分法、山本(1984)五期分法、松野(1984)五期分法、Bonnarens(1985)五期分法、Ficat(1985)六期分法、Marcas六期分法、国内学者四期分法等，各自均不完全一致，但在晚期基本统一为髋关节骨性关节炎。目前尚无国际上统一的标准方法，现将选出具有代表性的临床各个分期加以阐述。同时，结合作者的诊治经验，在Ficat分期基础上加以详尽的叙述。 1．根据发病时间的长短和骨质改变的轻重不同，其x线的表现可分为早、中、晚三期。以国内学者金黄南、张雪哲等论述居多。 (1)早期：可见骨质弥漫性稀疏，股骨头无变形，关节间隙不窄，但骨密度不均匀，有局限性骨密度增高、硬化，且范围不等。同时在骨密度增高区的边缘有斑片状密度减低区，或股骨头持重区的软骨下骨折，表现为新月形或带形透光区，典型者呈剥苹果皮样改变，此种改变对早期诊断很有帮助，此外股骨头坏死可凹陷呈碎片状，此为重力作用的结果。 ????(2)中期；股骨头轻度变形，关节面塌陷，正常的弧形曲线消失，出现台阶征。骨密度仍不均匀，出现囊样破坏区，周围可有新骨