PBL-循环(林贻梅)材料.pptVIP

患者女性，59岁，于2007年6月入院 主诉： 胸闷、气短伴夜间不能平卧两周加重２天 病史询问 问诊主要内容及目的 1.发病前有无呼吸道感染史:有无发热、咳嗽、咳痰及痰的性状，有无劳累史 2.以往有何种疾病史? 根据患者年龄，可能合并多种疾病，应仔细询问以往有无相关心脏疾病史（如高血压、冠心病等病史）及肺部疾病史（如慢支、肺气肿、支气管哮喘史等） 3.注意呼吸困难、气短的鉴别 患者有呼吸困难的症状应注意询问呼吸困难是否平卧位加重或夜间睡眠时有憋醒的表现。 临床表现 问诊结果及思维提示 思维提示 通过问诊可明确患者以往有心脏疾病史，此次因呼吸系统感染而导致心功能不全而入院。体检中应重点注意相关肺部及心脏体征，如肺部有无啰音，心脏有无扩大，有无心律失常、心脏杂音性质、有无周围血管征及相关反映心功能不全的体征（如颈静脉、肝脏、下肢）。 完善相关实验室和影像学检查来判断是否存在肺部感染，明确诊断心脏疾病。目前呼吸困难考虑心源性可能大。 体格检查 重点检查内容和目的 考虑患者存在心功能不全的可能性最大，而导致心功能不全的诱因为呼吸道的感染，故对患者进行系统、全面的检查同时，应着重注意肺部和心脏方面的体征。对心脏大小、心率及心律、心脏杂音、奔马律及肺部啰音的分布应格外注意。 体格检查结果及思维提示 思维提示 体检结果与问诊后初步考虑由呼吸道感染 诱发的心功能