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急性ST段抬高型心肌梗死合并消化道出血1例 滨州市人民医院心内科 刘永选 县医院既往史 县医院既往史 县医院既往史 县医院既往史 县医院既往史 县医院既往史 LV55mm EF0.47 出院医嘱 奥美拉唑20mg，bid；美托洛尔25mg，bid；厄贝沙坦氢氯噻嗪162.5mg，qd；螺内酯20mg，qd；呋塞米20mg，qd；阿托伐他汀钙片10mg，qn； 入我院消化内一般情况 女 75岁 “高血压”病史30余年，血压最高达200/110mmHg，服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”、“螺内酯”，血压控制在110/70mmHg。6年前患有“腔隙性脑梗塞”。3月前被车撞伤后导致“左手手腕骨折”，已痊愈。1月前因“心肌梗塞”在当地住院治疗，期间输血4次，现服用“酒石酸美托洛尔”、“单硝酸异山梨酯片”。否认糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史。预防接种史不详。否认手术史。对“青霉素”过敏。 便血3月，加重6天于2015年03月18日 入消化内科 入院体检 T 36.5℃ P 76次/分 R 17次/分 BP 144/81mmHg双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，莫非氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴宾斯基征阴性。 ECG ECHO+EF LV62mm LVEF41% 2015-03-19 入院时急查血常规RBC 3.08×1012/L，HGB 84.0g/L，HCT 25.80%，患者便血为鲜红色血液，次日仍有鲜红色血液排出，伴有腹部坠胀不适，考虑下消化道出血，行腹部CT检查示：部分乙状结肠-直肠壁增厚，考虑肿瘤存在可能性较大，考虑行肠镜检查协助明确诊断。但患者贫血，且近期发生“心肌梗塞”，心功能差，肠镜风险极大，向患者家属讲明。 19、20日输血 2015-03-21 白细胞数 WBC 4.62 109/L，红细胞数 RBC 4.02× 1012/L，血红蛋白浓度 HGB 115.00 g/L，血小板数 PLT 269.00 ×109/L。行肠镜检查，镜下所见：直乙交界处可见巨大不规则溃疡性肿块，表面糜烂，余所见直肠散在多处息肉改变，直径约0.3-0.6cm之间。患者术后未见腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无便血及黑便等特殊不适，生命体征较平稳。患者肠镜查及溃疡性肿块，考虑恶性肿瘤可能性大，予请相关科室会诊。 直肠管状腺瘤 2015-03-24会诊 结直肠癌诊断明确，长期慢性失血，有梗阻风险。有手术指佂。近期心梗病史，建议心脏情况稳定后尽早手术。 此时冠脉血运重建？ 2015-03-29 患者经治疗后便中鲜血逐渐消失，复查血常规示：WBC 3.57×109/L，HGB 104.00 g/L，HCT 32.80 %， NEUT% 56.80 %贫血症状较前好转，但患者大便仍为褐色，仍考虑少量消化道出血存在。 2015-03-27患者腹部强化CT未见肿瘤广泛转移但盆腔积液不能排除为肿瘤所致恶性腹水。 2015-04-08， 18时左右无明显诱因出现胸闷、憋气，端坐呼吸，大汗，面色苍白，伴咳嗽、咳少量白色痰，急性左心衰。 情绪、上呼吸道感染诱发反复心衰，半卧位； 2015-04-09至2015-04-11 2015-04-09肌钙蛋白t TNT 38.90 ng/L， 肌红蛋白 Myog 27.96 ng/ml，B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定 PRO-BNP 14978 pg/ml，白细胞数 WBC 6.50 109/L，红细胞数 RBC 3.66 1012/L，血红蛋白浓度 HGB 106.00 g/L，血小板数 PLT 267.00 109/L。上呼吸道感染 （ 2015-03-24肌钙蛋白t TNT 13.22 ng/L， 肌红蛋白 Myog 21.00 ng/ml，B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定 PRO-BNP 6553 pg/ml。） 此时冠脉血运重建？ 2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 尽管既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。 围手术期治疗 1、非心脏手术前冠脉血运重建 如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）。 如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）。 外科手术时机及抗血小板药物？？？ 2、既往PCI患者择期非心脏手术的时机 对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）