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广西科技大学家庭经济困难学生及家庭情况调查表 学院： 专业： 年级： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 每月生活消费金额 已获得国家助学贷款总金额 获得勤工助学岗位情况 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 本人郑重承诺：以上所填内容保证真实，如有虚假，愿意承担一切责任。 申请人： 年 月 日 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：1.学生须认真、负责填写此申请表（对无内容的各项，必须清楚填写“无”）； 2.请民政部门将相关信息填写完整。 广西科技大学家庭经济困难学生认定申请表 学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 家庭人均年收入 元 系（院）班级 欠费金额 在校联系电话 勤工助学情况 是否拥有以下物品（请在没有的物品名称后打“×”） 手机□ 电脑□ MP4□ MP3□ 电动车□ 数码相机□ 其他非必须学习、生活物品□ 每月生活消费金额 已获得国家助学贷款总金额 获得勤工助学岗位情况 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 民主评议 推荐档次 A. 家庭经济特别困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B. 家庭经济困难 □ C.家庭经济突发事件特殊困难 □ D.家庭经济不困难 □ 认定决定 学院 意见 经评议小组推荐、本院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学生资助管理中心 意见 经学生所在学院提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 学生需认真、负责填写此申请表（对无内容的各项，必须清楚填写“无”） 重要提示 为了做好下学期家庭经济困难学生认定工作，请在放暑假前提醒学生从广西科技大学学生资助管理中心网站下载《广西科技大学家庭经济困难学生及家庭情况调查表》，并利用假期时间按照要求填好表格并持该表到家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章，以证明其家庭经济状况。申请A类家庭经济困难学生的需提前准备好民政部门颁发的低保证或低保申请审批表复印件，申请C类家庭经济困难学生的，需提供遭遇重大突发事件的相关证明材料。在下学期开学进行家庭经济困难学生认定时提供以上材