2013年院感管理质控制评价标准.docVIP

2013年市管民营医院检查评分细则（医院感染管理部分）100分 医疗机构名称： 项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准 一、组织管理10分 医院感染管理 组织制度 5 1、有医院感染管理组织，有专/兼职医院感染管理人员。 2、每年至少召开医院感染管理委员会议2次，讨论解决医院感染管理相关问题。 3、适时修订医院感染管理核心制度 查: 院感科资料 1、无组织、无专/兼职人员扣2分 2、未定期开会扣2分 3、未适时修订核心制度扣1分/项 履行医院感染 管理职责 5 1、医务部门、护理部门手卫生、消毒隔离监管记录 2、药剂部门合理使用抗菌药物调查记录 3、检验部门定期总结发布病原体走势及其耐药信息 4、总务后勤部门落实医疗废物污水管理相关工作记录 5、设备部门消毒药械有效证件管理记录 查： 各部门资料 各部门未配合开展相应工作各扣1分 二、培训教育10分 专职人员培训 4 1、专/兼职人员有市级以上医院感染相关培训证书； 2、专职人员每年至少参加一次市级以上培训 查： 院感科资料 1、无市级以上培训证书扣2分 2、未能每年参加市级以上培训扣2分 医务人员培训 6 1、全员培训 2、专题培训 3、针对性培训 4、培训效果评价 查： 院感科资料 抽5人考试 1、未开展全员培训扣2分 2、未开展专题培训扣2分 3、未开展针对性培训扣2分 4、考试60