垫江县2016年慢性病管理工作要点本.ppt

（一）明确管理任务： 1.任务数：≥常住居民×70% ×23.3% ×38%。 2.管理内容： 1）1年1次年检； 2）1年4-6次的随访管理。 （二）重点注意的问题 1.高血压病人的发现： 居民建档 门诊35岁以上病人首诊测血压 65岁以上老年人健康管理 其他医疗机构转诊 2.高血压病人诊断： 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 随访管理方式 ①门诊随访管理：门诊医生利用患者就诊时开展高血压患者随访管理工作，并按照要求填写高血压患者随访管理表，可以通过团队服务、签约服务等方式来推动医防结合，解决高血压患者随访管理中存在的患者对临床医疗服务需求高，而公共卫生医生缺乏临床知识与技能的主要问题。 ②社区个体随访管理：社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者随访管理，并按照要求填写高血压患者管理随访表。 ③社区群组随访管理：社区医生可通过在社区开展高血压自我管理、高血压患者俱乐部、健康讲座等多种活动方式开展患者群组管理，并按照要求填写高血压管理随访表。 （三）需要的资料： 1.已管理人员花名册；（可以电子档） 2.1人