《药品经营许可证》(零售)申请d表.docVIP

《药品经营许可证》（零售）申请表 拟办企业名称： 隶属部门： 地 址： 所 在 地：城市（ ）县城（ ）乡村（ ） 填表日期： 年 月 日 山西省食品药品监督管理局 填 表 说 明 1、同意开办立项申请后，方可填写本表； 2、本表必须使用钢笔或碳素笔填写，字迹清晰，涂改无效； 3、企业名称应按工商行政管理部门预核准的全称填写； 4、地址应填写具体街名及门牌号； 5、若为非法人企业，法定代表人一栏可空缺； 6、若不设药品仓库的，仓储情况及仓储设备一栏可空缺； 7、经济性质应按工商行政管理部门核准的填写； 8、联系电话一律按前四位为区号，后面为电话号码或移动电话号码填写； 9、从事药品经营管理工作年限按实际从事累计年填写； 10、经营范围可按“中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）”填写； 11、从事药品经营人员系指直接接触药品