配置审批表及审批程序.docVIP

附件1 浙江省大型医用设备 申请表 （含可行性报告） 浙 江 省 卫 生 厅 编 制 二O一O年十二月 填 表 说 明 1.本辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报。 2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五表一：医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。“申请配置（更新）主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。 “设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。 “设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）”项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。 表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。 表五：“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。 表一设备全称 规格型号 需外汇 需人民币 经费来源 完全财政拨款 部分财政拨款 自筹(包括国内银行贷款) 捐赠 国外贷