辐射评估报告.doc

辐射安全和防护状况 年度评估报告表 填报单位：市人民医院 填 报 人： 联系电话： 填报日期：2015年01月24日填 表 说 明 本表适用于由市环境保护主管部门发放辐射安全许可证的辐射单位填写，此表一式三份，报告表填写单位，市、县（区）环境行政主管部门各留一份。 申报表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 报告表提交材料要求适用A4打印或复印。并加盖单位公章（公章要求原件）。 报告表电子版与材料同时上报，电子版材料报到指定邮箱，邮箱地址： 表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不予受理。 本表上报时间为每年1月1日至1月31日。 法定代表人声明 《放射性同位素与根据射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18号令）及相关法律法规的规定“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。 法定代表人签字： 日期：2015年01月24日基本情况 单位名称 地 址 法人代表 身份证（护照）号 联 系 人 联系电话 传 真 邮 箱 辐射安全许可证 许可证号 甘环辐证 有 效 期 2015.01.05 许可种类和范围 Ⅱ类、Ⅲ类射线装置 核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页） （一）放射源 序号 核素名称 出厂日期 出厂活度（贝可） 编码 使用或闲置 安全负责人 无 （二）非密封放射性物质 序号 核素名称 出厂活度/批·次（贝可） 日等效最大操作量（贝可） 用途 实际 年用量 使用 或闲置 安全 负责人 无 （三）射线装置 序号 装置名称 规格型号 射线种类 主要技术指标 类别 使用或闲置 安全负责人 1 螺旋CT Somaton Sensation Ⅲ 类 140KV 500m 使用 2 数字胃 肠机 Iconos R200 Ⅲ 类 150KV 800mA 使用 3 小C型臂 SiRenodll compact Ⅲ 类 150KV 100mA 使用 4 大C Innova 3100IQ Ⅱ类 150KV 1000mA 使用 5 乳腺机 Diamond MGX-2000 Ⅲ 类 39KV 150mA 使用 6 胃肠机 F51-8c Ⅲ 类 150KV 500mA 使用 7 拍片机 HF50-RA Ⅲ 类 150KV 500mA 使用 8 拍片机 HF50-R Ⅲ 类 150KV 500mA 使用 9 透视机 F108-V Ⅲ 类 100KV 100mA 使用 10 牙片机 MSD-III Ⅲ 类 0.64KV 1.5mA 使用 11 碎石机 IL-502 Ⅲ 类 125KV 100mA 使用 12 DR PXD-2000 Ⅲ 类 100KV 425mA 使用 13 床旁拍片机 TMX+ Ⅲ 类 125KV 200mA 使用 14 床旁拍片机 PX-100CLK Ⅲ 类 100kv 50mA 使用 15 床旁拍片机 XY-110型 Ⅲ 类 100KV 100mA 使用 辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯，警示标志，门机联锁，屏蔽防护，放射源暂存库，警示线，监控设施等防护设施的情况简介） 每台设备均配有警示灯、警示标志、屏蔽防护等防护设施。 辐射安全管理制度 序号 需建立的管理制度 是/否建立 是/否落实 1 操作规程 是 是 2 岗位职责 是 是 3 辐射防护和安全保卫制度 是 是 4 设备检修维护制度 是 是 5 放射性同位素使用登记制度 是 是 6 人员培训计划 是 是 7 监测方案 是 是 8 辐射事故应急预案 是 是 辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的） 序号 姓名 性别 学历及专业 辐射安全与防护培训时间 本年度从事辐射工作岗位时间（月） 个人剂量监测（是/否） 健康检查（是/否） 1 2